¿Atención primaria en salud?: pocas esperanzas

El presupuesto presentado al Congreso para el 2022 constituye una desilusión. En lugar de mantener ese aumento del gasto –que ha sido extremadamente bajo por décadas– y asignarlo ahora al fortalecimiento del sector, particularmente, de atención primaria en salud, el gobierno ha decidido recortarlo. A finales del 2020 tuvimos la excelente noticia de que el Presidente Abinader había hecho realidad su promesa de afiliar dos millones de personas al SENASA, logrando acercarse a la universalidad en la afiliación. Decíamos entonces que ahora se necesitaba asegurar que esa afiliación se tradujera en servicios de calidad para la población, es decir, que fuera una garantía de sus derechos constitucionales. Una manera fundamental de garantizar esos derechos es la existencia de un primer nivel de atención fortalecido, capaz de resolver la mayor parte de los problemas de salud de la población, tal como lo demuestran numerosas investigaciones realizadas alrededor del mundo. Hemos dicho en artículos anteriores que el modelo de atención predominante en el país se basa en la atención episódica de condiciones agudas en los hospitales, utilizando muchas veces un exceso de tecnologías y de personal especializado, sin integración de los servicios de primer nivel, que se encuentran poco financiados. Como consecuencia de esto, las actividades de promoción de la salud, de prevención y de diagnóstico temprano no reciben el financiamiento adecuado y tienden a ser bajas las inversiones en salud comunitaria. Los servicios de primer nivel acaban siendo “servicios para pobres”, sin la debida efectividad, seguridad, integralidad y estrategia centrada en el paciente. Sin embargo, la literatura internacional señala que los países cuyos sistemas de salud están fundamentados en la atención primaria en salud (APS) tienen consistentemente mejores resultados, mejor equidad y eficiencia. El liderazgo político de esos países da prioridad a la atención primaria. Cuando este liderazgo no existe o se encuentra fragmentado (es decir, las instituciones claves del sector salud operan sin una visión de conjunto, cada uno tirando para su lado), la tendencia natural del sistema de salud es dirigirse hacia la medicalización, hacia construir el sistema alrededor del hospital y de las super especialidades. La tendencia es aumentar el costo, adquirir nuevas tecnologías, dar prioridad en el gasto a la atención especializada. Dije previamente que el liderazgo político puede tener una influencia decisiva para revertir esos círculos viciosos y convertirlos en círculos virtuosos y me ilusioné pensando que tenemos un gobierno que ha decidido que la salud es una prioridad y, con sus acciones, puede mover el sistema en otra dirección, utilizando la inteligencia sanitaria para evaluar constantemente qué funciona y qué no funciona, e ir monitoreando los resultados e invirtiendo de manera efectiva y correcta. En efecto, el país incrementó sustancialmente el gasto público en salud durante el 2020, motivado por la pandemia. El cuadro que sigue muestra el destino de los fondos que aumentaron en el 2020 con relación al 2019, en las dos principales instituciones que conforman los esquemas gubernamentales, a saber, el Ministerio de Salud Pública y el Servicio Nacional de Salud. Como se observa, el 58% del incremento corresponde a remuneraciones del personal del Servicio Nacional de Salud (SNS), un 22% a productos farmacéuticos, probablemente pruebas de diagnóstico y un 15% productos y útiles varios, donde posiblemente se computan los equipos de protección y otros asuntos. Principales partidas que aumentaron en 2020 con relación a 2019 Sin embargo, esos recursos no se destinaron al fortalecimiento del primer nivel de atención, dado que, en realidad, el gasto por este concepto se redujo de 19% del total gastado por el SNS en 2019, al 15% en 2020. Es justamente allí donde se realizan las tareas de primer contacto con los pacientes, de seguimiento, de rastreo de contactos, de búsqueda activa de focos de infección, en general, tareas claves para enfrentar una epidemia. El hecho de que pudiera aumentarse tanto en el 2020 el gasto público en salud, actuando con voluntad política, nos creó la ilusión de que, en efecto, el sistema de salud era prioritario para el actual gobierno. Lamentablemente, el presupuesto presentado al Congreso para el 2022 constituye una desilusión. En lugar de mantener ese aumento del gasto – que ha sido extremadamente bajo por décadas – y asignarlo ahora al fortalecimiento del sector, particularmente, del primer nivel de atención, el gobierno ha decidido recortarlo y regresar a los niveles previos. En efecto, según datos de la ejecución presupuestaria del Servicio Nacional de Salud (SNS), las prioridades en términos de inversión en la red pública se concentran en los servicios especializados, que consumen alrededor del 70% de los recursos. Las actividades centrales pasaron desde un 9% en el 2016, hasta un 20% en 2020. El primer nivel de atención recibía un 19% en el 2019, descendiendo bruscamente a un 15% en el 2020 y proyectando que sólo será el 13% en el 2022. La reforma de salud de 2001 proponía que la red pública pasara a ser financiada vía la demanda, es decir, a través de la compra de servicios por parte del SENASA y las ARS. Pero el SNS sigue siendo financiado vía la oferta, o sea, en base a los presupuestos históricos que asigna el gobierno central. En el año 2019, el 84% de los recursos provenían del presupuesto histórico, un 11% eran ventas de bienes y servicios, es decir, fondos del SENASA principalmente y apenas un 3% adicional correspondía a pagos por resultados. ¿Reforma de salud prioritaria? ¿Primer nivel fortalecido? ¿Redes integradas operando en una estrategia de atención primaria? ¿Prioridad a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad? Pareciera que seguirán siendo palabras en los programas de gobierno y en los discursos. Lo que no se presupuesta, asigna y ejecuta no sucede. No ha sucedido hasta ahora y tampoco lo será en el 2022.