De lo que no se habla en la crisis actual del Seguro Familiar de Salud

Resulta lamentable que después de tantas reuniones y negociaciones en el CNSS, después de haberse demostrado que las demandas del CMD son imposibles de complacer porque ascienden a 20,000 millones de pesos frente a una disponibilidad de 6,000 millones, el CMD ha decidido continuar su lucha reivindicativa en perjuicio, exclusivamente, de la población. Esto es el resultado de que, desde el inicio del sistema, el Estado dominicano, a lo largo de distintos gobiernos, ha mantenido una actitud pasiva y reactiva en lugar de proactiva y estratégica.

En los comentarios de los periodistas que hablan sobre el tema, las preguntas y discusiones se mueven en relación con que si los honorarios esto o aquello, si las demandas son justas o excesivas; en resumen, una actitud reactiva. Una periodista llegó a preguntar qué habría que hacer para disponer de los 20,000 millones de pesos que demanda el CMD, es decir, para complacerlos. ¿Qué hacer? ¿Elevar la tasa de cotización y seguir penalizando a la población? Puede ser, pero no para complacer a nadie, sino para mejorar el PBS y pasar de una compra pasiva a una compra estratégica.

El problema real es que el sistema dominicano de salud es demasiado costoso por dos razones fundamentales: la falta de implementación de la atención primaria en salud con el primer nivel como puerta de entrada y el mecanismo de pago a los proveedores mediante tarifas por servicios prestados. Mientras esto siga así no habrá solución. Las tarifas serán siempre insuficientes para los médicos que cobran de esta manera, quienes compensarán sus finanzas con copagos ilegales y el sistema será siempre incapaz de cubrir sus aspiraciones.

Hemos llegado a un punto en el que el Estado tiene que asumir su rol de rectoría, dejar atrás su actitud pasiva y reactiva y asumir los cambios estratégicos que necesita el sistema. Y esto lo puede hacer independientemente de que se modifique o no la Ley 87-01.

Los países que tienen un primer nivel funcional, con capacidad resolutiva, que opera con población asignada geográficamente y como puerta de entrada obligatoria, sin copagos, financiados con pagos capitados, son los que mejores resultados de salud presentan. Ejemplos de esto son Chile y Costa Rica en la región de las Américas.

La canasta de prestaciones de primer nivel que reposa actualmente en el CNSS y que está siendo revisada por la SISALRIL incluye consultas ambulatorias, exámenes de diagnóstico y medicamentos esenciales –todo sin ningún pago para la población-, con su costo incluido en la cápita correspondiente. Con una decisión del CNSS, el SENASA podría crear un Fondo de Atención Primaria y contratar las redes de proveedores públicos y privados. Las ARS podrían pagar por sus afiliados del régimen contributivo.

Una publicación de la OMS y UNICEF denominada “APS: Transformando la visión en acción. Marco de referencia operativo” resume las diferencias en el desempeño de dos esquemas de aseguramiento obligatorio en salud en Tailandia, el Esquema para la Cobertura Universal (UCS) y el Esquema de Beneficios Médicos para Funcionarios Públicos (CSMBS). Ambos ofrecen el mismo paquete de servicios –servicios integrales de salud a lo largo de toda la vida–, pero el UCS solo incluye medicamentos en la lista de medicamentos esenciales y el segundo permite otros no esenciales.

En el UCS para poder recibir servicios de salud sin copagos es necesario adscribirse a una red de proveedores con el primer nivel como puerta de entrada, mientras que en el CSMBS es posible dirigirse directamente a los especialistas.

En el UCS la forma principal es el pago por capitación ajustada por edad al sistema de salud del distrito, con base en el número de miembros registrados en la demarcación correspondiente, incluyendo los costos de referimiento a especialistas. Los hospitales son pagados por grupos relacionados con diagnóstico (GRD). Otras intervenciones de alto costo, como la diálisis, se pagan según tarifas; la promoción y prevención de la salud para todos los tailandeses se paga por capitación. Por el contrario, en el CSMBS los pagos hasta el 2003 eran mediante tarifas por servicios prestados, lo cual fue modificado por la elevación de los costos.

Como resultado de la forma diferente en que se efectúan las decisiones de compra (pasiva o estratégica) y el pago a los proveedores, en una evaluación de ambos realizada en el 2014, el gasto por miembro de CSMBS fue cuatro veces mayor que el de UCS.

Que esto no sirva como ejemplo para adoptar las decisiones correctas en la gestión del Seguro Familiar de Salud.