Después de casi tres meses encerradapor la cuarentena obligatoria producto de la pandemia(sólo fui al supermercadounas cuantas veces), en el fin de semana salí a pasear por varias horas, contemplar el mar, entrar por primera vez a una tienda que no era de comestibles. En la esquina de mi casa, los vendedores de plantas lucían entusiasmados igual que sus clientes, sus plantas coloridas más bonitas que nunca, iluminadas con una luz especial que no sé si provenía de que el día era especial o de mi estado de ánimo.
El levantamiento progresivo de las restricciones a la movilidad tiene un efecto psicológico, no hay la menor duda. De pronto, nos están dando permisopara salir y encontrarnos con gente que hace mucho no veíamos, de hacer cosas que casi nos habíamos acostumbrado a no hacer. Pareciera que el sólo anuncio de la desescalada hace que el optimismo nos invaday nos llenede ilusión la idea de que hemos sobrepasado el peligro y de que pronto estaremos de regreso en nuestra vida, como era antes. Pero ¿estamos, realmente, fuera de peligro?
En el día de ayer fue puesta en circulación una investigación realizada por quien suscribe, conjuntamente con Marc Gibert, denominada “Atención primaria en salud en América Latina y el Caribe: Experiencias exitosas y lecciones aprendidas”, que fue realizada en el marco del Observatorio de Seguridad Social (OSES) creado por el INTEC y la Fundación Plenitud.
La investigación – realizada principalmente durante el año 2019 – partió de la premisa de que el modelo de atención predominante en la Región de América Latina y Caribe está todavía basado en la atención episódica de condiciones agudas en centros hospitalarios, a menudo con uso excesivo de tecnologías y médicos especialistas. Por ende, la capacidad resolutiva y la articulación de los servicios del primer nivel de atención son limitadas y no responden a las necesidades emergentes en materia de salud, en especial las necesidades fruto de la transición demográfica, fenómeno que genera un aumento de la carga de enfermedad por enfermedades no transmisibles (OPS, 2014).
La República Dominicana no escapa a esta realidad, a pesar de haber iniciado hace casi dos décadas una reforma estructural profunda que logró afiliar a casi el 80% de la población a un seguro público con vocación de universalidad. La APS no se ha podido implementar, a pesar de que es un mandato del marco legal vigente y a pesar de que existe una propuesta gubernamental en el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) desde octubre del 2018, que no se ha logrado conocer.
Otros países de la región de Latinoamérica y el Caribe han logrado implementar esta estrategia, con grados diferentes de éxito. La razón de ser del presente estudio es ofrecer a la sociedad dominicana ejemplos de experiencias que puedan contribuir a la toma de decisiones en el país, con la finalidad de mejorar sus resultados de salud, a la vez que averiguar el papel que ha tenido la APS en ese proceso.
El estudio se aborda metodológicamente a partir de tres fases secuenciales. En la primera se desarrollaron los objetivos del estudio, los marcos conceptuales de referencia y el procedimiento seguido para la selección de los países mencionados, que implicó la comparación estadística de numerosos indicadores de salud y protección financiera, así como indicadores de contexto y de desempeño de la APS.
Como resultado de esta fase se escogieron los países sobre los que se han realizado los estudios de caso: Costa Rica, Uruguay, Colombia y El Salvador. Fue una decisión difícil pues implicó dejar de lado a Argentina, Chile y Cuba, países con desempeño mejor que Colombia y El Salvador. Pero se decidió escoger estos dos últimos, el primero, por la similitud de su sistema de salud con el dominicano y, el segundo, por tratarse de un país pequeño, con una inversión muy baja que ha logrado buenos resultados, al punto de aparecer consistentemente entre los mejores.
La segunda fase comprendió la elaboración de los cuatro estudios de caso. Para facilitar su comparabilidad, estos tienen una estructura homogénea, compuesta por un perfil sociodemográfico y de la carga de enfermedad de cada uno de los países, una descripción de los respectivos sistemas de salud, la presentación del grado de implantación de la Estrategia de Atención Primaria en Salud y el análisis de su desempeño, a partir del monitoreo del estado de salud de la población y su protección financiera frente a la enfermedad.
La tercera fase se realizó en tres pasos. En primer lugar, partiendo de los estudios de caso elaborados en la fase anterior, se llevó a cabo un análisis comparativo entre los distintos países. En segundo lugar, se elaboró el estudio de caso para República Dominicana, incluyendo las opiniones de actores clave y expertos nacionales sobre la situación de la atención primaria y su grado de implementación.
Finalmente, se procuraron extraer las principales lecciones aprendidas de los países estudiados, a fin de que sirvan de guía a la República Dominicana en el proceso de implementación de la estrategia de atención primaria y del primer nivel como puerta de entrada al sistema de salud. Estas se resumen a continuación:
- Pareciera que la organización del sistema de salud en los países estudiados, incluyendo la forma de mancomunación de los fondos, no constituye un elemento clave en la puesta en marcha de la atención primaria en salud ni en la implementación del primer nivel como puerta de entrada. Algunos países se organizan con un sistema nacional de salud, como El Salvador y otros tienen un fondo único, como Costa Rica y Uruguay, lo cual, según la literatura internacional, pudiera ser más fácil de gestionar y lograr mejores resultados que los países con varios fondos, como Colombia y República Dominicana.
- En nuestro país, si bien se adoptó el sistema de competencia regulada, casi la mitad de la población se encuentra afiliada a un mismo fondo (el SENASA en el régimen subsidiado) y, a pesar de ello, no ha sido posible implementar el modelo de atención basado en redes integradas con el primer nivel como puerta de entrada. De hecho, ni siquiera se trata de un verdadero régimen de aseguramiento, debido a que la cápita es tan baja que hace imposible pasar del financiamiento a la oferta al financiamiento a la demanda – que es lo que consagra la ley..
- En la investigación también se encontró que no basta que la definición de un modelo de atención que tenga como base la estrategia de APS figure en las leyes, lo cual, si bien es deseable, en la práctica no es determinante y su implementación dependerá de la voluntad política de las autoridades. De hecho, el país con mayor avance en este sentido, Costa Rica, no lo tiene establecido por ley, mientras que República Dominicana, el país más atrasado, lo tiene en todas sus leyes (ley de salud, de seguridad social, Estrategia Nacional de Desarrollo, entre otras).
- Una importante lección de los países exitosos es que no han basado su prestación de servicios de primer nivel a los que se entregan en establecimientos de salud, sino que han establecido equipos de trabajo que trabajan fuera de los muros, en la propia comunidad, buscando activamente a las personas que necesitan ya sea educación en salud y/o algún servicio preventivo.
- La adscripción territorial de la población al primer nivel de atención parece mejor que la libertad de elección. Esto requiere que exista la capacidad resolutiva en los territorios. En la República Dominicana podría lograrse en el régimen subsidiado, con adecuadas inversiones sobre todo en equipos humanos capaces de prestar los servicios necesarios y mediante alianzas con proveedores con y sin fines de lucro. La adscripción territorial tiene la ventaja de que integra las intervenciones individuales con las colectivas y permite un trabajo coordinado en lo concerniente a los determinantes sociales de la salud.
- En el caso del régimen contributivo, en la República Dominicana, no parece viable la adscripción territorial y, probablemente, debería considerarse la libertad de elección del proveedor de primer nivel, con reglas claras en caso de cambios. Aunque se ha propuesto su puesta en marcha por parte de la SISALRIL hace casi dos años, no ha sido posible ni siquiera conocerla por parte del CNSS, debido a la oposición de las clínicas. Aunque corresponde a las ARS organizar su red incluyendo la puerta de entrada, como la ley dominicana impide la integración vertical, quienes tienen que ofertar estos servicios son las entidades proveedoras.
- Un tema que parece clave en los países estudiados es la importancia del referimiento obligatorio desde el primer nivel hacia los niveles especializados. Esto requerirá que se conformen paquetes de servicios integrales, que garanticen la atención necesaria por las personas y que estos referimientos no se conviertan simplemente en mecanismos de contención de costos.
- En el caso dominicano, está claro que no será factible ofrecer servicios adecuados de primer nivel a toda la población solamente en base a la provisión pública, por lo que se sugiere la realización de alianzas público-privadas, fortaleciendo la regulación y supervisión, así como ofreciendo los incentivos adecuados.
