Gasto en Atención Primaria en Salud en las Américas: Medir lo que Importa

Acaba de ser publicado un artículo nuestro en la Revista Panamericana de Salud Pública, con el nombre de “Gasto en atención primaria en salud en las Américas: Medir lo que importa”, cuyos autores son, además de quien suscribe, Patricia Hernández-Peña, Claudia Pescetto, Cornelis Van Mosseveld, María Angélica Borges dos Santos y Laura Rivas. En este artículo ofrecemos un breve resumen y el trabajo completo puede consultarse en el siguiente enlace:

https://iris.paho.org/handle/10665.2/55852

El tema tiene un interés especial porque, en los últimos años, existe un fuerte movimiento a nivel internacional para promover la atención primaria en salud, como la base para alcanzar la cobertura universal, para cumplir con el Objetivo de Desarrollo Sostenible No. 3, dedicado a salud y para construir sistemas de salud resilientes, que sean capaces de adaptarse y cumplir con sus funciones en el caso de enfrentar emergencias sanitarias, como ha sido el caso con la pandemia del Covid-19.

Numerosas organizaciones internacionales – tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y muchos otros, señalan que es fundamental la inversión adecuada en el primer nivel de atención, que es la base sobre la que descansa el resto del sistema de salud.

Sin embargo, a fin de que sea posible realizar tales inversiones, es necesario tener claro de qué estamos hablando cuando decimos “atención primaria en salud”. Los retos principales para el monitoreo de la APS incluyen alcanzar una definición cuantitativa, y la generación de la información requerida para darle seguimiento. Existe una diferencia entre la estrategia y la operación de atención primaria para la medición de su gasto, a través del Primer Nivel de Atención (PNA).

En América Latina y el Caribe, los países se han comprometido con el llamado a la acción de OPS del Pacto 30-30-30 en 2019, que da continuidad a la estrategia de Salud Universal, en base al derecho a la salud. Propone eliminar para el 2030, al menos un 30% de las barreras de acceso, aumentar el gasto público al menos al 6% del PIB, estando dirigidos al menos el 30% de estos recursos al primer nivel de atención. Para avanzar en esa dirección, es imprescindible medir los progresos de manera sólida.

A fin de que sea posible realizar el monitoreo y una comparación cuantitativa, es necesario utilizar un tipo de estándar. El estándar internacional de medición de gasto en salud es el Sistema de Cuentas de Salud (SHA 2011), resultado de un esfuerzo colaborativo entre la OECD, Eurostat y la OMS. El SHA 2011 se basa en el marco triaxial de financiamiento, provisión y consumo de bienes y servicios de salud (funciones de cuidados de salud) y sus clasificaciones estandarizadas, que describen en detalle las categorías, para alcanzar contenidos también estandarizados.

La OMS y la OCDE han comenzado a publicar en sus bases de datos, las primeras estimaciones de gasto en atención primaria (PHC, por sus siglas en inglés “primary health care”) para un número muy grande de países, utilizando el SHA 2011, procurando aproximarse a lo que sería un gasto en el primer nivel de atención.

En el artículo publicado se compara la medición del gasto en Atención Primaria en Salud (APS) propuesta por OCDE y OMS según el marco mundial para reportar gastos en salud (SHA 2011) en tres países de la región de las Américas. Estos enfoquen poseen divergencias conceptuales:

• Operacionalización como atención básica, por OCDE, o primer contacto, por OMS;
• Mayor amplitud de bienes y servicios en la definición de OMS (incluye medicamentos, administración y servicios preventivos colectivos);
• Consideración únicamente servicios en proveedores ambulatorios en OCDE.

Estudiamos tres países de la región para los cuales había datos completos, a saber: Costa Rica, México y República Dominicana. Los gastos en APS como porcentaje del gasto corriente en salud alcanzan el 31.4% en Costa Rica, si utilizamos la medición de la OMS, pero el 5.7% con la definición de la OCDE. En el caso de México la diferencia es de 43.6% vs 15.1% y en el caso de la República Dominicana, 41.1 vs 5.8%. Como se observa, se trata de diferencias considerables en la definición de APS adoptadas por cada institución.

Los autores del artículo consideramos más adecuada la definición amplia de la OMS, que se refiere al primer contacto y que incluye importantes gastos en salud colectiva, como la vigilancia epidemiológica y el manejo de emergencias. Restringir la APS a proveedores ambulatorios como hace OCDE limita mucho la medición y excluye intervenciones intrínsecas al concepto de APS, como servicios colectivos de prevención. Sin embargo, tenemos dudas sobre el porcentaje del gasto en medicamentos que la OMS incluye en la definición, ascendente al 80%. Este pareciera una proporción demasiado elevada, que debería estar sustentada en estudios sobre el gasto en medicamentos en diferentes tipos de países, particularmente, el que se realiza mediante el gasto de bolsillo de los hogares. También tenemos dudas sobre la proporción del gasto administrativo de los entes públicos, el cual también asciende a un 80%, pero que consideramos debería asignarse en proporción al gasto en los diferentes niveles de atención.

Nuestra recomendación va en la dirección de que necesitamos ponernos de acuerdo internacionalmente sobre la definición de APS que permita ponernos metas adecuadas y medir los avances en las inversiones que realizamos para lograr tener un sistema de salud verdaderamente efectivo capaz de llevarnos hacia la salud universal.