Atención primaria: Lecciones de Colombia

La reforma aprobada en la República Dominicana en el 2001, en lo concerniente al régimen contributivo especialmente, tuvo inspiración en la colombiana.

En la entrega de hoy continuamos con la revisión de lecciones aprendidas de países exitosos en sus sistemas de salud, con el caso de Colombia, tomadas de la investigación elaborada conjuntamente con Marc Gibert sobre lecciones aprendidas para implementar la APS en Latinoamérica. Dicho estudio fue realizado para el Observatorio de Seguridad Social (OSES), una iniciativa del Instituto Tecnológico de Santo Domingo (INTEC) y la Fundación Plenitud y la versión completa está disponible en Amazon.

Colombia es un país situado en la región noroccidental de América del Sur. Su superficie territorial se extiende 1,141,748 km², y en el año 2017 estaba habitada por más de 49 millones de personas (BM, 2019).

En ese mismo año, Colombia registró un PIB per cápita de US$ 6,302, cifra que asciende hasta los US$ 13,255 cuando se ajusta por paridad del poder adquisitivo, monto ligeramente inferior al promedio regional, ascendente a US$ 14,412. Acorde al coeficiente de Gini, que registró un valor de 50.8 en el año 2016, la distribución de este ingreso es una de las más desiguales de la Región. En términos de pobreza monetaria, en el año 2016 un 11.8% de la población vivía con menos de US$ 3.20 diarios (BM, 2019).

Su esperanza de vida al nacer ascendía a 74 años en 2019 y el Índice de Desarrollo Humano, que combina este indicador con variables relacionadas con el nivel educativo y el nivel de ingresos, alcanzó una valoración de 0.747 en 2017, situando al país en la decimotercera posición sobre el total de 22 países analizados (PNUD, 2019).

La reforma del sistema de salud impulsada por la Ley 100 de 1993, entró en vigor el 1 de enero de 1995 y transformó el modelo de Sistema Nacional de Salud prevalente hasta ese momento en un modelo de Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Se trata de un sistema de salud de carácter contributivo, basado en la seguridad social, con pagadores múltiples y proveedores públicos y privados. Los aseguradores privados deben ofrecer el mismo paquete y esquemas de copagos, pero el grado de regulación no es muy avanzado. Existen seguros privados que, en general, son duplicativos del básico. (OCDE, 2019).

El SGSSS ha sufrido algunos ajustes normativos desde la promulgación de la Ley 100. La Ley 1122 de 2007 tenía como objeto la mejora en la prestación de los servicios e incidió en aspectos de la dirección del sistema, su financiación y universalización, el fortalecimiento de los programas de salud pública o la organización de las redes de atención. En el año 2011, la Ley 1438 pretendía fortalecer el SGSSS a través de la definición de un modelo de atención fundamentado en la estrategia Atención Primaria en Salud. Por último, la Ley 1751 de 2015, conocida como Ley Estatutaria, puso de manifiesto que el Estado es el responsable de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud y debe velar por la igualdad de oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación (Alcaldía de Bogotá, 2018).

En Colombia, los responsables de la prestación de servicios de atención a las personas son las IPS, que pueden ser desde médicos individuales hasta hospitales de referencia nacional. En el desarrollo del SGSSS, los establecimientos públicos fueron transformados en Empresas Sociales del Estado (ESE), unidades con autonomía jurídica, administrativa y financiera. Con el modelo resultante de la Ley 100, los prestadores públicos (ESE) y los privados (IPS) deben competir en igualdad de condiciones por atraer a los usuarios y establecer contratos con las EPS, de manera que puedan garantizar su autosostenibilidad financiera. Esto implica un cambio en la manera cómo el Estado financia a los prestadores públicos, pasando de subsidiar la oferta a subsidiar la demanda, vía la venta de servicios. (Paredes, 2000).

La forma de pago generalmente usada es pagos por servicios prestados, sobre todo a nivel de hospitales y especialistas. En el primer nivel existe una combinación de presupuestos globales y pagos capitados. (OCDE, 2019).

En términos de movilización de recursos, el grueso del financiamiento al gasto en salud en Colombia corresponde a fuentes tributarias y contribuciones a la seguridad social. Los fondos del SGSSS se mancomunan en el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), junto con las contribuciones del Estado y otros ingresos de fuentes fiscales y parafiscales destinados a financiar el régimen subsidiado. Posteriormente, son distribuidos entre las distintas EPS, que compiten entre ellas bajo condiciones de mercado, en función de su número de afiliados.

Por imperativo legal, la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del régimen subsidiado debe ser igual al 95% de la UPC del régimen contributivo. Así, en el año 2019, las EPS reciben 847,181 pesos colombianos (US$ 254) por afiliado al RC y 787,327 pesos colombianos (US$ 236) por afiliado al RS. Estas cantidades se pueden aumentar en función de la dispersión geográfica o el carácter indígena de la población afiliada (Resolución 5858/2018). A su vez, las EPS pagan los servicios a las IPS bajo distintas modalidades: retrospectivo por evento, prospectivo por GRD o incluso por una base capitada. Las tarifas son definidas libremente, en base al comportamiento de la oferta y la demanda.

Para el año 2016, el gasto total en salud en Colombia fue del 5.9% del PIB, alrededor de US$ 830 por persona, cifra que se sitúa alrededor del 85% del promedio regional (US$ 985). De estos, el gasto movilizado a través de esquemas obligatorios (usualmente denominados como gasto público) ascendió al 3.8% del PIB, unos US$526 por persona. Esto es, el 66% del gasto total en salud fue movilizado por esquemas de financiamiento obligatorio, siendo el grueso de este realizado a través del seguro social.

El gasto privado, compuesto fundamentalmente por el que se moviliza a través del gasto de bolsillo y de los seguros voluntarios, ascendió al 20% y al 14% del gasto corriente en salud, respectivamente. El dato de gasto de bolsillo, conformado por los montos abonados por los usuarios de la red privada y por los copagos y cuotas moderadoras que los usuarios del SGSSS deben abonar al momento de recibir los servicios, es uno de los más bajos de la región de Latinoamérica, ubicándose en el cuarto lugar, sólo por encima de Cuba, Argentina y Uruguay (OMS 2019a).

En el SGSSS coexisten dos regímenes de aseguramiento: el contributivo, para asalariados, pensionados y trabajadores independientes con capacidad de pago; y el subsidiado, para personas sin capacidad de pago. El gobierno asigna un 23% del gasto corriente en salud para financiar este régimen, a través de la partida denominada “transferencias para grupos específicos”.

Durante los primeros años de funcionamiento del SGSSS, los resultados en términos de aumento de cobertura fueron alentadores, ya que pasó de cubrir el 22% de la población antes de la reforma a cubrir el 57% en el año 1997. Eso se logró gracias a incorporar a cerca de 7 millones de personas al régimen subsidiado y a extender la cobertura a los dependientes de los individuos que ya cotizaban (Almeida, Parra & Romero, 2007).

Sin embargo, la cobertura universal que planteó la Ley 100 para el año 2000 todavía no se ha logrado, aunque los avances han sido muy importantes. A 30 de abril 2019, la misma es de 90.5% de la población colombiana, donde el régimen contributivo cubre a 44.8% y el subsidiado a 45.7% (MSPS, 2019).

A pesar de los esfuerzos integradores de la Ley 1438, el sistema todavía no ha sido capaz de superar la fragmentación existente en términos de atención primaria, pues existen problemas para articular las acciones colectivas de prevención y promoción del PSPIC, cuya prestación es responsabilidad de las autoridades locales, con las acciones individuales de baja complejidad que se deben prestar por los componentes primarios de las redes integrales de servicios. De hecho, la articulación de ambos componentes sólo se da en aquellos casos que las EPS del régimen subsidiado contratan las actividades de baja complejidad del PBS a prestadores públicos adscritos a las autoridades territoriales, que han sido contratados también por éstas para implementar las acciones de salud pública (Rodríguez et al, 2017).

Es también destacable que la mayoría de las instituciones prestadoras del primer nivel son públicas. En 2014, de las 1001 entidades, 996 eran de naturaleza pública y sólo 5 eran privadas. Para complementar a estas entidades, la Ley dispuso la conformación de equipos multidisciplinarios de salud, que realizan actividades extramurales destinadas a la prestación de las acciones de prevención y promoción incluidas en los planes de salud pública. Estos equipos están conformados generalmente por promotores, auxiliares y técnicos de salud, pero algunos tienen médicos y enfermeras generales que trabajan a tiempo parcial según la disponibilidad de recursos. En algunos casos, los equipos de apoyo pueden incluir odontólogos, nutricionistas y psicólogos. En cualquier caso, la evidencia disponible apunta hacia un grado de adecuación bajo para satisfacer las demandas de un enfoque de APS moderno (ISAGS, 2015).

En resumen, podemos concluir que Colombia transformó su sistema de salud con la introducción de la Ley 100, pasando de un Sistema Nacional de Salud a un Sistema General de Seguridad Social. En un principio, el nuevo modelo pareció muy atrayente, e incluso replicable a otros países de la región, ya que combinaba la incorporación de elementos centrales de la lógica de mercado, como la libertad de elección del usuario y la competencia, con elementos de solidaridad financiera y el fortalecimiento de nuevas funciones a nivel estatal. La reforma aprobada en la República Dominicana en el 2001, en lo concerniente al régimen contributivo especialmente, tuvo inspiración en la colombiana.

Colombia fue uno de los países que procuró implementar un modelo de competencia regulada tanto de proveedores como de aseguradores, sin lograr de manera adecuada la regulación y supervisión de los diferentes actores, lo cual contribuyó a la fragmentación del sistema, además de las dificultades en el diseño del paquete de beneficios. (Bonilla y Rathe, 2018).

Referente a la implementación de la estrategia de atención primaria en salud, el enfoque predominante infravaloró la importancia de los componentes promocionales y preventivos y, en consecuencia, mantuvo a la salud pública en un segundo plano. Cabe mencionar las dificultades que han tenido que enfrentar las empresas prestadoras del primer nivel públicas, debiendo debatir entre ofrecer un cuidado integral o preservar las condiciones que garantizaran su autosostenibilidad financiera en un entorno competitivo.

Algunas de las lecciones más destacadas del sistema de salud colombiano se resumen a continuación

• Introducción de mecanismos de mercado: libre competencia y libertad de elección. El SGSSS introduce mecanismos competitivos de mercado en dos niveles. Por un lado, las EPS compiten entre ellas para atraer a los afiliados. Por otro, las IPS compiten para que las EPS las incorporen en su red.
• Clara división entre las intervenciones de salud individual y las de salud colectiva. Las primeras, por su naturaleza, pueden ser convertidas en bienes que se regulen por las leyes de oferta y demanda. Las segundas, dadas su “alta externalidad positiva” deben ser prestadas por el Estado.
• Definición explícita de los beneficios a los que los afiliados tienen derecho. Se definen dos paquetes distintos, uno para los servicios individuales (que, a su vez, eran distintos según régimen de afiliación) y otro para los colectivos.
• Introducción de copagos y cuotas moderadoras. Muchos de aquellos servicios, medicamentos o tecnologías incluidos en el POS y POS-S no son cubiertos en su totalidad, sino que el usuario debe pagar de su bolsillo un porcentaje para acceder.
• A pesar de lo anterior, el sistema colombiano ha logrado mejorar la protección financiera de su población a través de los años y reducir el gasto de bolsillo.
• No existe adscripción territorial. Los usuarios pueden ir a cualquier entidad de primer nivel que deseen (siempre y cuando esté en la red de prestadores de su EPS de preferencia).
• Predominio de prestadores públicos en el primer nivel. Toda vez que es el nivel donde se prestan las intervenciones de baja complejidad, los incentivos financieros para el sector privado son menores.