Atención primaria: Lecciones de Uruguay

Uruguay posee un sistema de evaluación de tecnologías que es decisivo para las compras de medicamentos, procedimientos y dispositivos médicos, y que se utiliza siempre en el sector público.

En la entrega de hoy continuamos con la revisión de lecciones aprendidas de países exitosos en sus sistemas de salud, con el caso de Uruguay, tomadas de la investigación elaborada conjuntamente con Marc Gibert sobre lecciones aprendidas para implementar la APS en Latinoamérica. Dicho estudio fue realizado para el Observatorio de Seguridad Social (OSES), una iniciativa del Instituto Tecnológico de Santo Domingo (INTEC) y la Fundación Plenitud y la versión completa está disponible en Amazon.

Uruguay es un país situado en la parte oriental del Cono Sur americano, con una superficie territorial de 176,215 km2, y en el año 2017 estaba habitada por aproximadamente 3.5 millones de personas (BM, 2019). En ese mismo año, Uruguay registró un PIB per cápita de US$ 16,246, que asciende hasta los US$ 20,551 cuando se ajusta por paridad del poder adquisitivo, cifra que multiplica por más de 1.4 el promedio regional, que es de US$ 14,412. Está clasificado como país de ingresos altos, según la clasificación del Banco Mundial. Su coeficiente de Gini ascendió a 39.7 en el año 2016, siendo la distribución del ingreso más equitativa de la Región. En términos de pobreza monetaria, el porcentaje de población viviendo con menos de US$ 3.20 diarios es prácticamente inexistente, de 0.5% el año 2016 (BM, 2019). El Índice de Desarrollo Humano, que combina la esperanza de vida al nacer con variables relacionadas con el nivel educativo y el nivel de ingresos, alcanzó una valoración de 0.804 en 2017, situando al país en la tercera posición sobre el total de 22 países latinoamericanos, sólo por detrás de Chile y Argentina (PNUD, 2019).

El sistema de salud de Uruguay se basa en la cobertura contributiva, con un pagador único. El rol principal del Ministerio de Salud Pública es la Rectoría y, desde 2007, no tiene función de prestación de servicios, sino la de autoridad sanitaria, destacándose las de orientar, fiscalizar y ordenar el sistema de salud. Uruguay posee un sistema de evaluación de tecnologías que es decisivo para las compras de medicamentos, procedimientos y dispositivos médicos, y que se utiliza siempre en el sector público (ODCE, 2019).

En referencia a los servicios de salud colectiva, la rectoría de las actividades promocionales y preventivas y de áreas como la salud laboral y ambiental son también responsabilidad del MSP. Para fortalecer su presencia en el territorio, el MSP fomentó la creación de Juntas Locales y Departamentales de Salud, que ejecutan acciones como la detección precoz de patologías vinculadas a la salud mental, el fomento de intervenciones intersectoriales, la prevención de la violencia de género, el embarazo adolescente y el consumo problemático de sustancias y la difusión de los derechos de los usuarios, entre otras (OPS, 2018b).

La prestación pública de servicios individuales se concentra en la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), que cuenta con una red asistencial con presencia en todo el territorio nacional. Se estima que posee más de 400 unidades asistenciales, aproximadamente 60 de las cuales son hospitales que atienden los casos de mediana y alta complejidad y el resto son establecimientos de primer nivel: policlínicas barriales y rurales, consultorios médicos y centros de salud (Ríos, 2013). Otros prestadores públicos dependen de los cuerpos policiales y militares, así como del Banco de Previsión Social.

Dentro del subsector privado, los prestadores principales son las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), que agrupan las históricas mutuales de inmigrantes. Actualmente, la mayoría son cooperativas médicas y no tienen afán de lucro. Es importante destacar que tienen un doble rol, asegurador y prestador, y que están sometidas a una fuerte regulación del Estado. Se estima que existen aproximadamente 40 de estas entidades operando en el país, con infraestructura propia en los tres niveles de atención, una canasta de prestaciones amplia y recursos humanos cualificados. (Aran y Laca, 2011).

En este subsector también se encuentran, por un lado, la mayoría de los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), que prestan servicios de alta complejidad financiados por el Fondo Nacional de Recursos, como cirugía cardíaca, trasplantes o diálisis y, por otro, el conjunto de consultorios, clínica y hospitales privados que venden servicios a la población con capacidad de pago y a los seguros privados. (Aran y Laca, 2011).

En 2017 aproximadamente el 39% de la población usa los servicios proporcionados por los establecimientos públicos de la ASSE, un 58% prefiere atenderse en una IAMC y alrededor de un 3% opta por clínicas y hospitales privados no vinculados al SNIS (MSP, 2019).

Referente a los recursos humanos, en el año 2017 Uruguay contaba con 5 médicos y con 1.9 enfermeras por cada 1,000 habitantes, cifras muy superiores al promedio regional que asciende a 2.2 médicos y 4.6 enfermeras por 1,000 habitantes. Así, el país más que duplica la disponibilidad de médicos respecto al agregado regional, pero, al mismo tiempo, no llega ni a la mitad en términos de disponibilidad de personal de enfermería (OPS, 2018a).

En términos de movilización de recursos, la principal fuente de financiamiento del gasto en salud en Uruguay son las contribuciones a la seguridad social, que representaban el 40% en el año 2016, seguidas de las transferencias gubernamentales – un 12% para contribuir al seguro social financiando grupos específicos de la población y un 18% para financiar al Ministerio de Salud Pública en sus funciones de rectoría y provisión de servicios de salud colectivos. En ese año los hogares financiaron el 17% con gasto de bolsillo y un 10% en prepagos voluntarios (OMS, 2019a).

Los fondos que aportan los trabajadores y sus empleadores se mancomunan en el Fondo Nacional de Salud (FONASA), que es un fondo único, público y obligatorio para toda la población uruguaya. FONASA transfiere mensualmente a los prestadores una “cuota salud”, que es un pago capitado ajustado por riesgo y que toma en cuenta las metas asistenciales establecidas en los contratos de gestión con el MSP. FONASA también transfiere al FNR, organismo que actúa como un seguro de cobertura universal para patologías que exigen prestaciones de medicina altamente especializada brindadas en los IMAE. Entre las funciones del FNR está la determinación de la elegibilidad de los usuarios para acceder a estas prestaciones, la negociación tarifaria con los IMAE y su habilitación. (ISAGS, 2014).

Además de los ingresos que reciben de FONASA en base a los usuarios que los han elegido, los prestadores tienen otras fuentes de financiamiento. Por un lado, los establecimientos públicos de la ASSE reciben rentas obtenidas vía impuestos con cargo al presupuesto del Estado, para poder cubrir los costos de la atención de todas aquellas personas que no están en el sector formal y que tienen derecho a atenderse. Por otro lado, los prestadores privados pueden aplicar ciertos copagos vinculados a la compra de medicamentos, la realización de algunos exámenes diagnósticos y algunas intervenciones específicas. (ISAGS, 2014).

Para el año 2016, el gasto corriente en salud en Uruguay fue del 9.1% del PIB, alrededor de US$1,960 por persona, cifra que doble al promedio regional (US$ 985). De estos, el gasto movilizado a través de esquemas obligatorios (usualmente denominados como gasto público) fue del 6.5% del PIB, alrededor de US$1404 por persona. Esto es, el 70% del gasto corriente en 2016 fue movilizado a través de esquemas obligatorios, entre los que destacan el seguro social, con un 52%, y los esquemas gubernamentales, con un 18% (OMS, 2019a).

La estrategia de APS ha sido una constante en los documentos que conceptualizaron la reforma iniciada en 2007. La Ley 18211 establece explícitamente que el SNIS tendrá como estrategia la APS y reforzará el primer nivel de atención. También afirma que el sistema se debe organizar en redes por niveles de atención según las necesidades de los usuarios, subraya el valor de la promoción de la salud, pone de relieve la importancia de los determinantes sociales, destaca la intersectorialidad como elemento clave de las políticas de salud y fija la cobertura universal, en su sentido amplio, como objetivo.

El MSP tiene la capacidad para incentivar a las IAMC, mediante las metas prestacionales que se establecen en los contratos de gestión, cuyo cumplimiento es obligado para recibir el financiamiento del sistema, a la priorización de las actividades preventivas, promocionales y de educación para la salud.

Sin embargo, dada su condición de principal prestador público, es la ASSE la primera responsable de orientar el modelo de atención hacia la estrategia de APS, poniendo en práctica un concepto de atención integral por ciclo de vida que incluya servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento oportuno, rehabilitación y cuidados paliativos. Para ello, uno de los primeros pasos ha sido la formación de la Red Integrada de Efectores Públicos de Salud (RIEPS), una estructura interinstitucional que incluye a todos los prestadores públicos con el objeto de optimizar el uso de los recursos y evitar duplicaciones de servicios (ASSE, 2014).

En términos de recursos humanos, los equipos de atención en el primer nivel incluyen médicos de familia o generalistas, pediatras, ginecólogos, personal de enfermería, psicología y odontología y trabajadores sociales. Sin embargo, la presencia de todos los perfiles en todo el territorio nacional no está garantizada, sino sujeta a disponibilidad. En las zonas urbanas los equipos suelen estar completos, mientras que en las rurales una categoría profesional debe desempeñar más de un rol. Cabe señalar que más de dos terceras partes del personal de salud se concentra en la capital Montevideo y sus aledaños.

Respecto a la organización a lo interno del primer nivel, en la red de la ASSE el centro de salud es el eje alrededor del cual pivotan el resto de las estructuras, como las policlínicas y los consultorios. El centro es también responsable de los procesos de referencia y contrarreferencia con el segundo nivel. En las IAMC no existe una red específica para la prestación de servicios de primer nivel, sino que tienen dispensarios dentro de sus establecimientos donde se prestan los servicios ambulatorios y de consulta externa.  (ISAGS, 2015).

En referencia al fomento de la intersectorialidad, la propia reforma de la salud ya es intersectorial pues se enmarca en esfuerzos más amplios de cambio de la matriz de protección social de la nación. Así lo demuestra, por ejemplo, la creación del Ministerio de Desarrollo Social y el Gabinete Social o el impulso del proyecto Uruguay crece contigo, que combina metas de salud, nutrición y educación en las zonas más desfavorecidas del país.

Por último, cabe destacar que en Uruguay no hay ningún tipo de copago por los servicios que se brindan en el primer nivel. Por un lado, ASSE no cobra copago en ningún nivel de atención y, por otro, a las IAMC se les exige la exoneración de copagos para las prestaciones relacionadas con las especialidades básicas y la atención del niño y la embarazada, los servicios diagnósticos vinculados a estas prestaciones y la medicación para las enfermedades crónicas no transmisibles (ISAGS, 2015).

Uruguay ha logrado cubrir a la totalidad de su población dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud, donde todas aquellas personas que residan en territorio uruguayo y se registren. (Aran & Laca, 2011). En lo que refiere a resultados de salud, el país ha conseguido reducir a la mitad la razón de mortalidad materna desde principios de siglo, pasando de una razón de 31 muertes por 100,000 nacidos vivos en el año 2000 a 15 defunciones por 100,000 en 2015, siempre manteniéndose en un nivel significativamente más bajo que el promedio regional.

En cuanto a mortalidad neonatal, infantil y en menores de 5 años, Uruguay ha presentado también una tendencia hacia su reducción durante el periodo 2000-2016. Así, para los 3 indicadores, Uruguay ha venido reportando valores cercanos al 50% del promedio regional durante toda la serie temporal.

En lo que respecta a la protección financiera, el cambio estructural que fue resultado de la reforma introducida en el 2007 tuvo efectos importantes que sugieren un aumento de esta. Hubo un incremento sustancial de la proporción de fondos movilizados por esquemas obligatorios de financiamiento a la salud, lo que, a su vez, se tradujo en una reducción de la proporción correspondiente a los seguros voluntarios y al gasto de bolsillo. En cuanto a la denominada prioridad pública, ésta también aumentó, al pasar el gasto gubernamental en salud del 14% del presupuesto público en 2000, al 19% en el 2016.

En el caso uruguayo puede ser más difícil que en otros países, dilucidar qué parte de los buenos resultados en salud puede ser atribuibles a aspectos del funcionamiento del sistema y qué parte a elementos que lo trascienden. En efecto, las transformaciones impulsadas por el gobierno a partir del 2004 fueron más allá del sector salud. En la actualidad, Uruguay es de los países con mayor desarrollo humano e ingreso per cápita de la región, y el que presenta menor tasa de pobreza monetaria y una distribución del ingreso más equitativa, aspectos que sin duda influyen en el estado de salud de su población.

Algunos de los ámbitos más destacados, tanto del sistema en su conjunto como de los procesos de implementación de la estrategia de atención primaria, se resumen a continuación:

• La reforma del sector salud se enmarca en una transformación del país más amplia. La reducción de la pobreza y la desigualdad tienen impacto fundamental en términos de resultados de salud
• Dentro del sistema de seguridad social uruguayo, no existen compañías privadas que se dediquen a la administración de riesgos en salud. No obstante, existe un mercado creciente para las aseguradoras privadas que ofrecen planes suplementarios voluntarios.
• Lo anterior genera que en el sector existan muchos agentes jugando un doble rol: el aseguramiento y la prestación de servicios individuales.
• Los prestadores privados son responsables de prestar servicios a aproximadamente la mitad de la población uruguaya. Sin embargo, lo destacable es que la gran mayoría de estos prestadores son entidades cooperativas sin ánimo de lucro.
• La reforma introdujo la creación de un fondo único (FONASA) donde se mancomunan todos los recursos del sistema de seguridad social, medida orientada al fomento de la equidad.
• Los ciudadanos tienen libertad de elección de su prestador en el primer nivel de atención, puesto que no hay un mecanismo de adscripción territorial.
• Aunque no es fruto de la reforma, ya que su creación data de 1979, destaca la existencia de un fondo específico (el Fondo Nacional de Recursos) para garantizar el acceso de la población a prestaciones de alto costo y complejidad.
• También es fundamental el enfoque de evaluación de tecnologías sanitarias para la toma de decisiones y priorización del gasto en el sistema de salud.