Los americanos utilizan la expresión del título de este artículo para expresar que el sistema de salud necesita más recursos para mejorar su desempeño que es muy bajo en el contexto latinoamericano y de los países de ingreso medio – a pesar de haber experimentado las tasas de crecimiento más altas de la región por varias décadas. Pero, a la vez, que es fundamental que ese gasto sea realizado con adecuada eficiencia y efectividad. Debemos mejorar los resultados de salud y proteger a la población de gastos excesivos y para ello se requiere un nuevo tipo de gestión que logre calidad, eficiencia, que elimine gastos innecesarios, que invierta en la producción de datos y sistemas de información, que haga cumplir las normas y mejore la productividad.
Uno de los factores que explican el bajo desempeño del sistema de salud (expresado en pobres indicadores de salud unido a un elevado gasto de bolsillo) ha sido la baja prioridad que los sucesivos gobiernos dominicanos han asignado al sector, entregándole recursos exiguos. El país firmó, en el año 2014, un pacto hacia la salud universal propuesto por la
Organización Panamericana de la Salud (OPS), en el cual se compromete a destinar un 6% del PIB para financiar el gasto público en salud. Y se compromete, también, a destinar al menos el 30% de este monto, a financiar el primer nivel de atención.
Esa promesa implica aumentar los recursos públicos al sistema de salud en más de un 50% — lo cual parece difícil en tiempos de restricción presupuestaria y disminución de los ingresos fiscales como resultado de la recesión económica que ha traído la pandemia del Covid-19 tanto a nuestro país como al resto del mundo. Pero detener y mitigar los efectos de la propia pandemia, obligan a dar prioridad al financiamiento a la salud y a caminar en la dirección del aumento de recursos que se necesita.
En el año 2001 se promulgó la Ley que crea el Seguro Familiar de Salud – en su momento dije que era la reforma social más importante en varias décadas. Con dicha ley se esperaba lograr la cobertura universal de servicios básicos de salud y se aspiraba a proteger financieramente a toda la población, es decir, que nadie tuviera que erogar fondos excesivos para resolver sus problemas de salud. A pesar de haber logrado una importante afiliación en casi 20 años, no se logró el objetivo de la protección financiera. Todavía hoy casi la mitad de los recursos que financian el sistema dominicano de salud salen de los bolsillos de las personas.
En parte, esto resulta de que hay todavía unos dos millones de habitantes fuera del sistema. Pero también – y esto es muy importante – las personas afiliadas al régimen subsidiado no tienen la protección que necesitan. Dado que no funciona adecuadamente la red pública, con frecuencia deben buscar servicios en el sector privado pagando de su bolsillo, particularmente medicamentos y otros gastos. Las que están en el régimen contributivo deben pagar copagos elevados – generalmente por encima de lo que mandan las normas.
De este modo, el gasto de bolsillo – cuya reducción era uno de los objetivos de la reforma – sigue siendo la forma principal de financiamiento del sistema dominicano de salud. La literatura internacional dice que si este indicador sobrepasa el 15-20% del financiamiento total, hay grandes probabilidades de que algunos grupos poblacionales experimenten gastos catastróficos y empobrecedores. En estos momentos de pandemia es especialmente importante tomar en consideración esta situación para proteger más y mejor a los hogares dominicanos.
Por su parte, el gasto público en salud ha aumentado en estos 20 años como resultado del incremento en las cotizaciones a la seguridad social, para financiar el régimen contributivo (contribuciones de los empleados formales y de las empresas). En la jerga de las cuentas de salud, estos fondos – obligatorios – son considerados parte del gasto y financiamiento públicos.
Los recursos provenientes del presupuesto nacional, que sirven para financiar la red de provisión pública – a donde tienen que acudir las personas afiliadas al régimen subsidiado – prácticamente no han aumentado en dos décadas. Esos fondos más los que financian la función de rectoría y los servicios colectivos de salud (dentro de los que se encuentran la vigilancia epidemiológica y la preparación para emergencias) se han mantenido estancados y a niveles muy bajos, alrededor del 1.3% del PIB.
En esencia, la realidad es que ha faltado voluntad política para reformar de manera efectiva el sistema de salud, para hacer realidad la estrategia de atención primaria y las redes integradas de servicios que figuran en las leyes y que todo el mundo repite, pero que no se implementan.
La noticia de que el nuevo gobierno se propone afiliar antes de diciembre a los dos millones de dominicanos que están fuera del Seguro de Salud es un indicio de que empezamos a caminar en otro sentido. Pareciera que esta vez, de verdad, se están alineando las prioridades con las necesidades de la gente. Pero esto va a implicar mucho más que afiliación: se necesita definir prioridades y servicios básicos que van a ser financiados con recursos públicos y establecer cómo se van a entregar esos servicios con la calidad necesaria.
Se requiere también, viabilizar la implementación de un primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema de salud, que tenga la capacidad de resolver la mayor parte de los problemas de salud de la población. Se necesita aumentar el financiamiento de la red pública vía la demanda, es decir, que el SENASA constituya la forma principal de financiamiento de la red, a través de mecanismos de pagos por resultados. Se necesitan acuerdos de colaboración público-privados para dar viabilidad a todo esto y, sobre todo, se necesita liderazgo y visión estratégica para realizar las inversiones necesarias que conduzcan a una verdadera transformación del sistema de salud, de una manera permanente y sostenible.
Tenemos esperanzas de que así sea. Y deseamos el mayor de los éxitos a las nuevas autoridades que asumen este domingo 16 de agosto. Su triunfo será también nuestro y de toda la sociedad dominicana.
Publicado en Acento
14 de agosto de 2020
