Atención primaria: Lecciones desde Costa Rica

En la entrega de hoy continuamos con la revisión de lecciones aprendidas de países exitosos en sus sistemas de salud, con el caso de Costa Rica, tomadas de la investigación elaborada conjuntamente con Marc Gibert sobre lecciones aprendidas para implementar la APS en Latinoamérica. Dicho estudio fue realizado para el Observatorio de Seguridad Social (OSES), una iniciativa del Instituto Tecnológico de Santo Domingo (INTEC) y la Fundación Plenitud y la versión completa está disponible en Amazon.

Costa Rica es un país centroamericano con un territorio similar al de República Dominicana y la mitad de sus habitantes, clasificado por el Banco Mundial como de ingreso medio alto, con un ingreso per cápita ascendente a 20,434 dólares (PPP) en el 2019, ocupando el octavo lugar en la región de América Latina (la RD ocupaba el décimo). En ese año, se encontraba en la quinta posición en la región en cuanto al Índice de Desarrollo Humano (que toma en cuenta indicadores de salud y educación además del ingreso) sólo por detrás de Chile, Argentina, Uruguay y Panamá, mientras la República Dominicana ocupaba el puesto número 13 (PNUD, 2019).

En la historia de su sistema de salud se destaca la creación de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) en el año 1941, en su inicio para atender a los asalariados, pero con el mandato de universalizar los servicios en el año 1961. El sistema de salud atravesó por varias reformas a lo largo de las décadas, configurándose como un sistema de salud basado en la seguridad social, con cobertura universal y financiamiento tripartito: empleados, empresas y el estado. La CCSS opera como un pagador único y, en general, posee sus propios proveedores de servicios, pero también contrata al sector privado.

Todos los recursos que recauda la CCSS se mancomunan en un fondo único administrado por la unidad central de esta institución (Sáenz et al, 2011). La CCSS no sólo recauda y mancomuna, sino que también distribuye los recursos entre las unidades prestadoras. Los métodos de pago son, en su mayoría, los tradicionales de base capitada para la atención primaria y presupuestos históricos para los hospitales, y no se están poniendo en práctica mecanismos de ajuste por riesgo o desempeño. La distribución está sesgada hacia el sector hospitalario, que consume entre 70-75% de los recursos de la CCSS (OCDE, 2017).

Para el año 2018, el gasto corriente en salud en Costa Rica fue del 7.6% del PIB, alrededor de US$1,337 (PPP) por persona, cifra superior al caso dominicano, que asciende al 5.7% del PIB y a US$1,018. Estas cifras, además del gasto público, incluyen gastos de hogares y otros gastos privados, la proporción de los cuales es muy diferente en Costa Rica con respecto a nuestro país. En efecto, los recursos movilizados por los esquemas obligatorios (gastos gubernamentales y seguro social) ascendieron al 74% en Costa Rica, mientras que fueron sólo el 44% en la República Dominicana.

La casi totalidad de este gasto en Costa Rica corresponde al esquema de seguridad social, que es la base de la protección social en salud en ese país. El gasto de bolsillo representó un 22% en el 2018, frente a un 45% en la República Dominicana. El gasto realizado a través de seguros privados es de un 3% del gasto corriente en salud en Costa Rica y asciende a un 10% en el caso dominicano (GHED, 2021).

La experiencia costarricense en materia de atención primaria ha sido considerada a nivel global como un referente, pues incluso antes de la Conferencia de Alma-Ata ya contaba con programas de extensión de cobertura con el enfoque de APS en zonas rurales y urbanas, lo que permitió al país lograr las metas de “salud para el año 2000” con bastante antelación. De hecho, estos programas se constituyeron en modelos que fueron motivo de estudio por gran número de observadores, procedentes de muchos países y organizaciones (Saenz et al, 2019).

Desde los años 90, el primer nivel de atención quedó bajo la responsabilidad de la CCSS, lo que facilitó la integración de los distintos niveles de atención.  De este modo, la prestación de servicios se articula a través de los EBAIS, unidades multidisciplinares capaces de prestar, bajo un enfoque preventivo y promocional, cuidado integral de los episodios agudos y manejo de las condiciones crónicas a la población costarricense a lo largo de su ciclo de vida. Los EBAIS están a cargo de la prestación de servicios de consulta externa, planificación familiar, servicios médicos comunitarios y las intervenciones de promoción y prevención (Clark, 2002).

Los equipos están conformados por un médico/a, un auxiliar de enfermería y un asistente técnico en atención primaria, pero normalmente cuentan con personal de apoyo en servicios de farmacia, enfermería, trabajo social, laboratorio u odontología, entre otros. No se trata de “establecimientos” sino de “equipos de trabajo” y se ubican donde existe la infraestructura, aunque también se construye o alquila si no hay espacio disponible.

Su distribución tiene una base territorial. El país está dividido en 7 Regiones de Salud que, a su vez, se fragmentan en aproximadamente 100 áreas de salud. Cada una de estas áreas cuenta con varios EBAIS, que cubren entre 3,500-4,000 habitantes en función de la densidad poblacional. El número exacto de EBAIS operando en el territorio nacional varía con frecuencia, pero la cifra se sitúa entre 1050 y 1100 equipos (CCSS 2019).

Aunque el prestador principal de servicios de primer nivel es la CCSS, a través de los EBAIS, también hay agentes privados implicados. Con el fin de extender su cobertura y poder llegar a zonas donde era deficitaria, la CCSS empezó a contratar cooperativas. En el 2019 había cinco entidades cooperativas y dos no cooperativas (entre las que se incluye la Universidad de Costa Rica), las que atienden aproximadamente al 15% de la población costarricense en el primer nivel y reciben pagos de base capitada por ello (CCSS 2019).

Cabe destacar que los pacientes no tienen capacidad de elección sobre su prestador de servicios. A los individuos se les asigna un EBAIS en función de su dirección, y este EBAIS trabaja en red con los centros de segundo nivel operando en su área de influencia. Así, no se dispone de acceso directo al segundo nivel, sino que se necesita una referencia del primer nivel (OCDE, 2017).

Otro elemento clave en el modelo de Costa Rica es la implementación del récord médico electrónico en la CCSS y los EBAIS, bajo un mandato de ley que se promulgó en el 2012. En la actualidad dicho expediente es de uso generalizado, permite coordinar y articular la atención, así como usar la data para dar seguimiento a la cobertura efectiva, sobre todo en pacientes crónicos. Todas las personas tienen acceso a este expediente único desde su celular, pudiendo ser atendidos en cualquier servicio de salud del país con la información en tiempo real. La gran cantidad de data que produce este expediente único permite monitorear la eficiencia de cada proveedor, del sistema en su conjunto y asegurarse de que a nivel del país se alcanzan las metas de cobertura efectiva para intervenciones prioritarias.

En definitiva, el éxito del sistema de salud de Costa Rica se fundamenta en la voluntad política que han mostrado sus gobiernos en hacerlo prioritario – con énfasis en la atención primaria, fortalecimiento continuo del primer nivel de atención fundamentado en equipos humanos multidisciplinarios, presencia importante en el territorio, adscripción de la población con base geográfica (según su domicilio), muy limitada capacidad de elección, generalización del expediente único electrónico, integralidad de la atención, esfuerzos conscientes para abordar los problemas de salud desde el punto de vista de la prevención, asignando recursos suficientes y administrándolos de manera eficiente.