Decidamos ya Implementar el SFS

La Organización Mundial de la Salud, desde su resolución del año 2005, manifiesta la importancia del derecho a la salud y señala que nadie debe enfrentar problemas financieros para atenderla. Sin embargo, es imposible cubrir todas las necesidades que tenemos todos los habitantes del planeta. Tal como indica cualquier introducción a la economía, “las necesidades son infinitas y los recursos son limitados”.

En el sistema de salud y mucho más en el mundo de hoy, cuando avanza la tecnología y cada día surgen nuevas invenciones – medicamentos, tratamientos, tecnologías, intervenciones, procedimientos – todos presionando a los que toman las decisiones de comprar dentro del sistema. Se trata de industrias que convencen a los proveedores – médicos, clínicas, laboratorios, centros de salud – sobre la bondad de tal o cual nuevo producto. Y éstos, que tienen la información, se las indican a los pacientes, que no tienen la menor idea de si lo recetado es necesario, está comprobada su efectividad, hay o no diferencias sobre dónde hacerlo (o comprarlo) o sobre los diferentes nombres comerciales, ni sobre los precios. Esto empuja los costos hacia arriba de un sistema de salud. Se trata de una presión constante, que no puede evitarse.

En el caso de un paciente que necesita servicios complejos, estas tendencias del mercado pueden llevarlo a incurrir en gastos extraordinarios, a veces tan importantes dentro de su presupuesto, que pueden considerarse catastróficos. El informe mundial de la OMS sobre financiación de los servicios de salud del 2010 señala que en muchos países alrededor del 11% de la población sufre estos obstáculos y que un 5% se ve arrastrado a la pobreza.

La forma en que se financian los sistemas de salud tiene mucho que ver con el grado en que las familias son protegidas o no contra estos riesgos financieros. La peor manera de hacerlo es a través del gasto de bolsillo: cuando el paciente tiene que pagar lo que pide el médico (u otro proveedor) en el punto de contacto. Esta es la forma más inequitativa e injusta: no importa si el paciente es rico o pobre, tiene que pagar igual. Además de que, como dijimos antes, no sabe si este gasto es necesario ni si va a resolver su problema.

Los países pobres son los que financian sus sistemas de salud de esta manera. Los países más ricos han ido realizando reformas que introducen la administración del riesgo y la solidaridad a fin de compensar las diferencias entre las necesidades de una población. La solidaridad puede resumirse como el principio marxista que reza “a cada quién según su necesidad y de cada quien según su capacidad”. Es decir, la solidaridad de los sanos con los enfermos y de los jóvenes con los mayores. Generalmente se trata de una población muy grande – los sanos – que contribuyen a financiar un segmento relativamente pequeño de la población – los enfermos.

El informe mencionado de la OMS se indica que, en el camino hacia la cobertura universal, los países se encuentran con tres problemas fundamentales relacionados entre sí.

La disponibilidad de recursos, dado que “ningún país, con independencia de su riqueza, ha sido capaz de garantizar a todas las personas el acceso inmediato a todas las tecnologías o intervenciones que puedan mejorar la salud o prolongar la vida”.

La dependencia excesiva de los pagos directos en el momento en que la gente necesita asistencia, incluyendo medicamentos, consultas y otros gastos. “La obligación de pagar directamente por los servicios en el momento de necesitarlos, ya sea que el pago se realice de manera formal o de manera informal (de forma clandestina), impide que millones de personas reciban asistencia médica cuando la necesitan”.

El uso ineficiente y no equitativo de los recursos. Se ha estimado que el despilfarro de recursos alcanza hasta el 40% de los fondos destinados a la salud.

El informe señala que es necesario aumentar los fondos a la salud, pero, además, es indispensable que los sistemas de salud adopten sistemas prepagados con mancomunación de riesgos, que es el camino que han escogido los países que se han acercado más a la cobertura universal.

“Cuando las poblaciones tienen acceso a los mecanismos de prepago y mancomunación, el objetivo de la cobertura sanitaria universal se vuelve más realista. Estos mecanismos se basan en los pagos realizados antes de sufrir una enfermedad, mancomunados de alguna manera y se emplean para financiar los servicios sanitarios de todos aquellos que tengan cobertura: tratamiento y rehabilitación de las personas enfermas y discapacitadas, y prevención y promoción para todos. Únicamente cuando los pagos directos están por debajo del 15–20% del gasto sanitario total, la incidencia de la catástrofe financiera y el empobrecimiento desciende hasta niveles insignificantes”. (OMS, 2010).

Además, se requiere establecer un sistema permanente e institucionalizado de priorización de intervenciones (medicamentos, procedimientos, tecnologías). Es un mundo de gran complejidad que requiere de conocimientos científicos y técnicos de alto nivel, además de independencia de las presiones de grupos económicos. Este es el equipo que debería tomar las decisiones sobre qué se incluye y que se excluye del paquete de prestaciones que se financia con fondos públicos.

En la República Dominicana, el sistema de seguridad social en salud establecido mediante la Ley 87-01, tiene todos los fundamentos para lograr que funcione la solidaridad, la buena administración del riesgo, el sistema de priorización. Tenemos un sistema de financiamiento basado en los ingresos, de afiliación universal, que propone un paquete de intervenciones igual para todo el mundo, cuyo contenido y costo es decidido de manera central por la autoridad sanitaria, a quien la ley le ordena priorizar según las necesidades de salud, tenemos un sistema centralizado de recaudación y un eficiente sistema de distribución de los fondos mediante pagos per-cápita.

Por supuesto, existen aspectos que no se han implementado o donde hay deficiencias que impiden que la afiliación universal (hoy tenemos el 98% de la población) signifique cobertura universal (que la población reciba los servicios en la cantidad y calidad necesaria, con la adecuada protección financiera).

Entre los factores que pueden lograr esa transición se encuentra la implementación del primer nivel como puerta de entrada, financiado mediante pagos per-cápita para mantener la gente sana. Esto produce ahorros ahora mismo pues evita que los pacientes vayan directamente al especialista que recibe pagos por servicios prestados (uno de los mecanismos más caros de pago a los proveedores). Pero además produce ahorros a largo plazo, pues el enfoque preventivo evita que las personas se compliquen y demanden servicios más costosos al sistema. Para implementar esto no es necesario cambiar la ley.

Otro tema importante es pasar del financiamiento a la oferta al financiamiento a la demanda, que es lo que manda la ley. Para esto el SENASA debería estar comprando los servicios en la red pública y debería ser su principal financiador, y podría hacerlo con criterios estratégicos. Eso es mucho mejor que el financiamiento pasivo actual al SNS, mediante presupuestos históricos que no están vinculados al desempeño. Para implementar esto no es necesario cambiar la ley.

Otra idea para avanzar hacia la cobertura universal es la creación de las capacidades para que el país tenga un verdadero sistema de priorización en salud que se encuentre institucionalizado, que labore de manera permanente, en contacto con los departamentos de evaluación de tecnología de otros países más avanzados, y que tenga el requerido nivel técnico y científico, así como la independencia. De este modo se evitarían los cambios ad-hoc en el PBS, motivados por presiones de grupos para resolver aspectos puntuales. Para implementar esto no es necesario cambiar la ley.

Hay muchas cosas más que se pueden hacer ya mismo, sin excesivas inversiones. Pero se necesita que la máxima autoridad del país acabe de tomar la decisión