Alianzas público-privadas para implementar la atención primaria

La ley 87-01 que crea el Seguro Familiar de Salud y la ley 42-01, Ley General de Salud, establecen un modelo de atención en salud sustentado en la atención primaria, con el primer nivel de atención como puerta de entrada. Este mandato forma parte también de la Estrategia Nacional de Desarrollo y de otros instrumentos legales. Sin embargo, hasta ahora, no se ha implementado.

En ese mismo año 2001 en que se aprobaban las leyes anteriores, un proyecto piloto denominado Fondo de Atención Primaria (FONAP) comenzaba a operar en el país desde la desaparecida Comisión Ejecutiva para la Reforma de Salud (CERSS), con fondos del Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Tuve la suerte de formar parte de ese proyecto, como investigadora asociada de la Universidad George Washington, de los Estados Unidos, entidad que apoyó la implementación del proyecto, ofreciendo asistencia técnica a sus integrantes. Durante más de tres años se implementó en tres provincias del país, en 15 comunidades pobres de las provincias de Azua, San Juan de la Maguana y Elías Piña, donde se establecieron 17 sub-proyectos con buena capacidad gerencial que administraban 108 Unidades de Atención Primaria (UNAP), bajo modalidad de alianzas público-privadas.

La experiencia fue muy exitosa y los estudios de evaluación que se hicieron al terminar el proyecto así lo demuestran. La idea era que – una vez concluido el piloto – SENASA lo adoptara y generalizara en el resto del país. Esto no sólo no ha sucedido, sino que se trata de un proyecto olvidado, a pesar de que probaba un modelo de alianzas público-privadas, con la participación de numerosos actores a nivel de la comunidad. Pienso que vale la pena recordarlo y ese es el propósito de este artículo, cuyo contenido se toma de los informes de evaluación tanto del proyecto como del préstamo del BID que lo financiara.

Mediante el FONAP se proporcionaba un conjunto de servicios básicos preventivos y curativos a 275,000 personas a través de una nueva modalidad de financiamiento y organización. La canasta de prestaciones se concentraba en promoción y prevención, así como intervenciones a lo largo del ciclo de vida, con énfasis en la salud materno-infantil, manejo de enfermedades crónicas, servicios de laboratorio e imágenes, suministro de medicamentos. Se cubrían los costos de laboratorios, las imágenes y era gratuita la entrega de medicamentos. Además, se pagaba un monto fijo a cada hospital por parto realizado a beneficiarias del proyecto. Asimismo, se ofrecía asistencia técnica y capacitación a organizaciones y redes proveedoras contratadas.

Se pagaba a los proveedores por capitación (alrededor de 22 dólares por persona por año) de acuerdo a una población definida, adscrita a los proveedores o las redes.  Este pago capitado incluía sueldos, suministros y fármacos.  Entre los proveedores figuraban principalmente asociaciones sin fines de lucro, incluyendo iglesias, grupos comunitarios organizados y municipalidades, así como también clínicas privadas y algunos centros de salud de la red pública.

El gobierno (la CERSS en coordinación con la SESPAS) lanzaban un concurso para seleccionar a los proveedores de las provincias indicadas, quienes debían cumplir con una serie de requerimientos previos (equivalentes a una habilitación).  Se partía de una base poblacional de cerca de 500 familias establecidas en territorios definidos mediante un proceso de zonificación y sectorización que se registraba en un croquis geográfico. Los servicios se entregaron a través de un equipo de salud o Unidad de Atención Primaria (UNAP), integrado por un médico, un auxiliar de enfermería, un técnico de salud y de tres a cinco promotores. El total de promotores o agentes de salud dependía de la cantidad y la concentración de la población del área de influencia. El proyecto generó 1,080 empleos directos.

El proyecto concluyó su implementación el 31 de diciembre del 2005, luego de que por los buenos resultados arrojados había sido prorrogada su conclusión en varias ocasiones. La población cubierta en ese momento era de más de 272,000 personas, lo que significaba cerca de un 99% de la cantidad esperada. Esa población fue beneficiada a través de 17 Subproyectos FONAP, trece de los cuales se manejaban con un esquema gerencial privado (iglesias, ONG e instituciones privadas) y cuatro con modalidad pública.

Los resultados alcanzados por el proyecto son considerablemente positivos. Por un lado, se probó en la realidad la viabilidad de nuevas modalidades de financiamiento, organización y prestación de los servicios que pueden ser más efectivas que las formas tradicionales. Por otro lado, el FONAP logró reducir significativamente el gasto en salud de los hogares al reducir notablemente la compra de medicamentos, el pago de laboratorios y de transporte; así como los gastos de hospitalización, por la reducción de los referimientos al segundo y tercer nivel de atención. Finalmente, un conjunto de resultados positivos en materia de salud fue alcanzados y parte de ellos se muestran en la tabla siguiente.

A pesar de los buenos resultados obtenidos en términos de resultados de salud, de acceso de la población a los servicios, de reducción de hospitalizaciones, de reducción de gasto de bolsillo; a pesar de que el proyecto preparó manuales operativos de las áreas clínicas y gerenciales para que pudiera ser replicado; a pesar de las repetidas gestiones realizadas por la CERSS para dar a conocer las ventajas de la modalidad utilizada, las autoridades gubernamentales no tuvieron receptividad y el proyecto fue dejado en el olvido.

Hoy hablamos de nuevo de alianzas público-privadas. Nuestro país tiene la experiencia. Retomemos el FONAP y empecemos a hacer realidad, por fin, la atención primaria en salud.