Atención primaria: Lecciones de El Salvador

En la entrega de hoy continuamos con la revisión de lecciones aprendidas de países exitosos en sus sistemas de salud, con el caso de El Salvador, tomadas de la investigación elaborada conjuntamente con Marc Gibert sobre lecciones aprendidas para implementar la APS en Latinoamérica. Dicho estudio fue realizado para el Observatorio de Seguridad Social (OSES), una iniciativa del Instituto Tecnológico de Santo Domingo (INTEC) y la Fundación Plenitud y la versión completa está disponible en Amazon.

El Salvador es un país de América Central situado en el litoral del Océano Pacífico. Su superficie territorial se extiende 21,041 km², y en el año 2019 estaba habitado por 6.5 millones de personas, convirtiendo al país en uno de los más densamente poblados de la Región (BM, 2020). Ese mismo año, El Salvador registró un PIB per cápita ascendente a US$ 8,700 cuando se ajusta por paridad del poder adquisitivo, cifra que apenas alcanza la mitad del promedio regional, menos de la mitad del dominicano. El Índice de Desarrollo Humano, que combina la esperanza de vida al nacer con variables relacionadas con el nivel educativo y el nivel de ingresos, alcanzó una valoración de 0.67 en 2019, inferior al dominicano que ascendía a 0.75. (PNUD, 2020).

Por otro lado, el Índice de Capital Humano mide cuánto invierten los países en sus generaciones más jóvenes y se calcula a través del estudio de la cantidad y calidad de la educación ofrecida, la tasa de mortalidad en menores de 5 años, la tasa de retraso en el crecimiento entre los jóvenes y la tasa de “supervivencia adulta”, que pondera la posibilidad que alguien al cumplir los 15 años pueda vivir hasta los 60. En el año 2019, el valor para El Salvador fue de 0.54, situándolo algo por encima del caso dominicano, con 0.51, lo cual refleja que una ligera mejoría en los indicadores salvadoreños relativos a la mortalidad infantil y la calidad en la educación. (BM, 2020).

En términos estructurales, el sistema de salud salvadoreño es de tipo abierto, con predominio de cobertura territorial, pero fragmentado, pues tiene también una seguridad social relativamente importante, para trabajadores del sector formal. El subsector público está fragmentado entre el MINSAL, que es responsable de la población no asegurada, el ISSS y otras instituciones autónomas, como el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM) o el Comando de Sanidad Militar (COSAM), que prestan servicios a su población afiliada bajo un esquema “clásico” de seguridad social. (Acosta et al, 2011).

En el subsector privado, también se puede observar una segmentación bastante definida entre organizaciones lucrativas establecidas en las principales ciudades salvadoreñas, que venden servicios directamente a población con capacidad de pago y a los esquemas de seguridad social mencionados, y organizaciones no lucrativas (ONG e iglesias) con más presencia en las zonas rurales.

En términos de movilización de recursos, el MINSAL se financia mayoritariamente mediante recursos transferidos del gobierno central, obtenidos de fuentes fiscales. También obtiene recursos de la banca multilateral y la cooperación internacional. El gasto corriente en salud es de alrededor de 7% del PIB, alrededor de US$600 por persona, bastante inferior al promedio regional. De estos, el gasto movilizado a través de esquemas obligatorios (usualmente denominados como gasto público) ascendió a unos US$387 por persona. Esto es, el 66% del gasto corriente en salud fue público en 2016, frente a un 44% en el año 2000. El gasto de bolsillo se ha venido reduciendo sustancialmente al tiempo que se eleva el gasto público. De hecho, en el 2016 destinó un 21% del presupuesto nacional a salud, uno de los más elevados de la región.

El Salvador fue de los países que inició la reforma de su sistema de salud de manera más tardía. Esta reforma, iniciada en el 2009, parte de la concepción que la salud es un derecho humano fundamental y debe ser garantizado por el Estado, a partir de un enfoque participativo, colectivo y democrático. El principal instrumento reformador fue la introducción de un modelo de atención que sigue las directrices plasmadas en Alma-Ata de manera fehaciente. No se concentró tanto en cambiar la estructura del financiamiento, como en el caso dominicano, sino en fortalecer la provisión de los servicios.

Esto ha traído consigo un fortalecimiento explícito del primer nivel de atención, que en los últimos 10 años más que ha doblado su planta de recursos físicos y ha incrementado en 7000 unidades la dotación de recursos humanos, siguiendo el modelo de Costa Rica con la conformación de equipos de salud con adscripción territorial. Gracias a lo anterior, en 2017 el primer nivel de atención fue capaz de absorber un 62% de la demanda en el sector público no afiliado y un 74% en el ISSS.

En términos de desempeño del sistema, y en especial del estado de salud de la población, El Salvador ha logrado mejorar los indicadores de resultado y, además, hacerlo a un ritmo más rápido que el promedio regional (a pesar de que hay discrepancia entre algunas de las fuentes consultadas).  Pareciera que los avances en el estado de salud de la población salvadoreña responden en mayor medida a aspectos de organización del sistema que a elementos contextuales. Por ejemplo, El Salvador presenta tasas de mortalidad materna y neonatal muy similares a las argentinas con un PIB per cápita (ajustado por PPA) y con un gasto en salud per cápita que no alcanzan ni el 40% del nivel argentino.

Si se compara con República Dominicana, la evidencia es incluso más llamativa. El Salvador gasta en salud una tercera parte menos, pero su razón de mortalidad materna es un 40% más baja que la dominicana, la mortalidad neonatal cerca de un 65% inferior y la infantil se sitúa en el 50%.

Por todo lo anterior, el Salvador aparece como un país del que se pueden extraer conclusiones interesantes. Los mecanismos más destacados de la reforma y el sistema de salud salvadoreño actual se resumen a continuación (Hernández, 2018):

• Establecimiento de la gratuidad y ampliación de la cobertura en el primer nivel en toda la población asegurada.
• La reconfiguración del modelo de gestión hacia las redes integradas de servicios de salud ha permitido su reorganización y la redefinición de las competencias de los hospitales de segundo y tercer nivel. Las redes gestionan los cuidados apropiados de los pacientes desde la puerta de entrada en el primer nivel hacia los hospitales de mayor complejidad e incrementan la efectividad de las estrategias del enfoque territorial y el registro, evaluación y seguimiento individual de toda la población asignada.
• El impulso a la promoción de la salud: la promoción de los estilos de vida saludables, la intersectorialidad y la participación ciudadana son elementos clave que se desarrollan desde la programación anual de actividades hasta la formulación de políticas.
• Un incremento sostenido del financiamiento público a la salud con la reducción consecuente del gasto de bolsillo.
• La transformación del sector salud se enmarca en una transformación del país más amplia, ya que se observa reducción de la pobreza y de la desigualdad, lo cual tiene impacto importante en los resultados de salud.