Dos millones de afiliados al Seguro Familiar de Salud

Aplaudimos la noticia presentada por el presidente Abinader de haber logrado extender la cobertura del Seguro Familiar de Salud (SFS) a dos millones de personas desde agosto hasta diciembre. Esto constituye un esfuerzo extraordinario y un gran paso en el camino hacia la cobertura universal de salud. Aunque todavía no tenemos estadísticas oficiales sobre la afiliación total del sistema después de octubre, las informaciones sobre los logros del SENASA nos permiten estimar que, actualmente, hemos alcanzado una cobertura del 96% de la población dominicana.  

Esto significa que la casi totalidad de la población se encuentra hoy afiliada a un esquema de aseguramiento financiado con recursos públicos (provenientes de impuestos generales en el régimen subsidiado y de impuestos basados en la nómina, que son las contribuciones a la seguridad social). La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los países financien sus sistemas de salud con este tipo de esquemas, porque es más viable lograr protección financiera para las familias y, con esto, mejorar la equidad y la distribución del ingreso. Un estudio realizado por quien suscribe hace varios años sugería que la inversión en salud era la que tenía un poder redistributivo mayor e inmediato, comparado con otros sectores sociales.  

Además, es preciso recordar las razones por las cuales un seguro de salud es fundamental: la enfermedad es un riesgo impredecible, que no toma en cuenta los niveles de ingresos de los individuos que afecta.  Tratar una enfermedad y recuperar la salud puede ser altamente costoso y arruinar económicamente a familias y a empresas. De hecho, algunos estudios señalan que la enfermedad de un miembro de la familia es una causa común para el cierre de muchas microempresas. El seguro de salud distribuye el riesgo en grupos poblacionales amplios, permitiendo que los aportes de los sanos contribuyan a financiar las necesidades de los enfermos. Esto es la clave de la solidaridad, uno de los principios de nuestro sistema de seguridad social. 

El aumento en la afiliación ha sido el resultado, fundamentalmente, de la expansión del régimen subsidiado. En efecto, desde agosto hasta diciembre de este año, la afiliación del SENASA dentro de este régimen alcanzó a 1.8 millones de personas. Esto representa el 31% del total de afiliados al régimen subsidiado. No me queda claro cómo se pudo alcanzar esa cifra tan alta, cuando los informes del SENASA en años previos indicaban que habían llegado casi al 100% de afiliación de la población pobre (según las definiciones del SIUBEN).  

De cualquier modo, desde hace varios años he venido insistiendo en la necesidad de ampliar la definición de pobreza, a fin de expandir la afiliación. Por ejemplo, en un trabajo publicado por el Banco Mundial en 2018, cuando quedaban 3 millones de personas sin afiliar, recomendaba esto, señalando que era un punto clave para avanzar hacia la cobertura universal con equidad y protección financiera. https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/29182 

También hacía las siguientes propuestas que siguen siendo válidas: “Hay ciertos temas que nunca se han discutido en el país y que valdría la pena poner sobre la mesa. Una es la posibilidad de establecer la obligatoriedad del seguro médico para todos los dominicanos. Quienes no son asalariados tendrían dos opciones: comprar un seguro obligatorio (aquellos con mayores ingresos) o ingresar al Régimen Subsidiado (ampliando la definición de pobreza para incluir categorías superiores a las definidas actualmente). La población por encima de los pobres actuales que opten por afiliarse al RS podría pagar un copago en el punto de servicios (si tienen alguna capacidad contributiva, aunque sabiendo que esta decisión no es equitativa). Los independientes que se verían obligados a contratar un seguro obligatorio podrían tener la opción de tener menos cobertura que el sector formal (para que el pago por persona no sea tan caro). Se necesitarían estudios para evaluar la viabilidad de estas opciones.” 

Pero es preciso aclarar que ese “seguro obligatorio” tiene que estar regulado, para evitar las  exclusiones y pre-existencias discriminatorias. Entre los grupos poblacionales con más necesidad y menos protección se encuentran las personas de la tercera edad que no son asalariadas. Aunque tengan los ingresos, no pueden comprar un seguro privado, pues son rechazadas.  Esta es una de las mayores injusticias, pues se trata de personas que posiblemente han trabajado toda su vida, algunas lo siguen haciendo, han levantado familias y, en el momento de mayor necesidad, se encuentran fuera del sistema de protección social.  

Un aspecto clave a resaltar es que, si bien la afiliación masiva ha sido un logro incuestionable, de ahí a la verdadera protección financiera hay un paso grande. Como declaró el Dr. Hazim, director del SENASA, el carnet garantiza al afiliado “junto a su familia, el acceso oportuno y de calidad a la salud con el 100% de la cobertura de todos los servicios descritos en el Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS 3.0), a través de la red pública”. 

Exacto. De la red pública. Pero en mi opinión, resulta injusto el 55% de la población que está en el régimen subsidiado se encuentre obligada a recibir servicios en una red pública con graves deficiencias de calidad, sin capacidad para entregar de manera efectiva las prestaciones del PDSS y sin cobertura de medicamentos.  

Recientemente el director del Servicio Nacional de Salud, Dr. Mario Lama, declaró a la prensa que “el 70% de los hospitales de la red pública presenta una situación crítica a nivel de infraestructura” y que “sólo la minoría de los centros está en óptimas condiciones. En sentido general, menos de un 10% de los hospitales está en muy buenas condiciones, entre un 10% y 20% en buena o regular y el resto con situaciones de infraestructuras muy delicada”. “Lama detalló que algunos de los problemas que presentan los centros incluyen filtraciones, fallas estructurales, unidades de emergencias destruidas, quirófanos en pésima situación y el sistema de imágenes con muchas limitaciones. Además, precisó que el sistema de laboratorio clínico trabaja a muy poca capacidad y con serias dificultades para realizar las analíticas básicas. Para solventar esta situación el galeno explicó que desde el SNS realizaron un levantamiento donde determinaron que unos 70 hospitales necesitan intervención de algún tipo de manera inmediata”. (Diario Libre, octubre 2020). 

Es noticias llegan más o menos al mismo tiempo que el descubrimiento de la Operación Pulpo, donde se intervinieron simultáneamente 56 hospitales con el propósito, no de resolver sus deficiencias, sino de perpetrar actos de corrupción inimaginables, para beneficiar a un grupo de criminales. En ese caso, fueron descubiertos y están en manos de la justicia. Pero ¿cuántas veces habrá ocurrido en el pasado y los hechos habrán quedado impunes? ¿Podemos tener fe en que no volverá a ocurrir? 

Mientras tanto, creo que es hora de re-pensar el sistema de salud y buscar alternativas viables para que la población pueda, efectivamente, recibir los servicios de calidad que necesita y que el avance hacia la cobertura universal no se quede en un eslogan, sino que sea una realidad.