Atención primaria en salud: más necesaria que nunca

En esta semana, el Instituto de Métricas en Salud (Health Metrics and Evaluation Institute) publicó sus nuevas proyecciones sobre la epidemia del Covid 19 en los Estados Unidos, duplicando sus expectativas de muertes en ese país entre marzo y agosto de este año. Aunque produjo una gran conmoción, era de esperarse, pues las cifras proyectadas de contagios y de muertos prácticamente ya se habían alcanzado al momento de hacer la revisión. Esto ocurría después de un fin de semana donde manadas humanas invadieron playas y parques buscando sol y compañía después de unas cuantas semanas de encierro, ante el solo anuncio de que el gobierno comenzaría a flexibilizar las medidas.

Este modelo predictivo, ampliamente consultado y citado tanto en la prensa como por el gobierno en los Estados Unidos, está orientado a medir la disponibilidad y brechas de recursos necesarios para hacer frente a la epidemia. Da seguimiento a los casos confirmados y a las necesidades de camas de hospital, camas de cuidados intensivos y respiradores invasivos. Conteo tenebroso, que también aquí escuchamos, día por día, al Ministro de Salud Pública en su diaria rueda de prensa. Lamentable, pero necesario, porque el Covid 19 puede complicarse de manera grave, requiriendo un uso intenso y prolongado de la capacidad hospitalaria de alta complejidad. De hecho, se han establecido correlaciones entre la mortalidad producto del Covid-19 y la capacidad instalada del sistema hospitalario.

Para todo aquel que llega a ese extremo, será una bendición que en su país se hayan tomado las medidas para que existan los recursos necesarios – las camas, las unidades de cuidados intensivos, los respiradores y, sobre todo, lo más difícil, el personal médico, de enfermería, los intensivistas, los técnicos especializados en ventilación mecánica, en fin, el personal capacitado para atender situaciones tan complejas.

No se habla, sin embargo, de que es posible evitar llegar a esos extremos. Se ha dicho que un 80% de los casos de Covid-19 nunca llegan al hospital y que, de éstos, sólo un 5% necesita cuidados intensivos. Pero dada la altísima transmisibilidad del virus, ese 15% que llega al hospital puede significar un número simultáneo tan grande de personas que pueden llevar al colapso ciertos sistemas de salud. Eso ha pasado, justamente, en Nueva York, en Madrid y en Lombardía, al norte de Italia – lugares donde parece impensable que pudiera haber escasez de recursos físicos, humanos y materiales.

Sin embargo, puede haber otras alternativas. Es posible evitar que las personas lleguen al hospital y, sobre todo, a la UCI. Para eso se requiere un primer nivel de atención fortalecido y con buena capacidad resolutiva. Esa parece ser la explicación de los buenos resultados en el manejo de la epidemia en Costa Rica, único país en la región de las Américas (incluyendo Estados Unidos y Canadá), donde la epidemia parece haber cedido y hacen ya dos semanas que no se registra un aumento en la mortalidad por habitante, con lo que puede comenzar su proceso de reapertura económica.

Una investigación realizada el año pasado por quien suscribe y el investigador y amigo Marc Gibert, dio como resultado que Costa Rica posee el mejor desempeño del sistema de salud de la región de Latinoamérica y el Caribe – medido por un amplio conjunto de indicadores vinculados a resultados de salud, protección financiera, recursos disponibles, organización del sistema, gasto y financiamiento y otros. Pudo constatarse que la clave del éxito de Costa Rica es la fortaleza de la atención primaria. Toda la población de ese país está adscrita a un equipo de atención básica de salud que se llama EBAIS – a cargo de la promoción y prevención dentro de su territorio a la vez que prestación de los servicios individuales básicos o de primer nivel. Estos equipos, a su vez, son parte integral del sistema de prestación de servicios que coordina la Caja Costarricense de Seguridad Social.

Los EBAIS han sido clave para el éxito del país contra la epidemia del COVID-19, en términos de evitar hospitalizaciones, cuidados intensivos y muertes. Realizan una vigilancia activa de síntomas, pruebas para confirmar los casos, seguimiento muy de cerca a los pacientes confirmados, que se ubican en aislamiento domiciliario. Estos pacientes reciben visitas inter diarias del personal del EBAIS, que ofrece seguimiento por parte del médico utilizando telemedicina, redes sociales como WhatsApp y facilitando la hospitalización cuando el paciente se agrava.

Es cierto que Costa Rica ha sido menos afectada que otros países: al 5 de mayo tenía solamente 739 casos; pero también es cierto que adoptó medidas rápidamente al inicio de la epidemia, impidiendo que la misma se propagara y se saliera de control. En la actualidad cuenta con la tasa de letalidad más baja del continente (el número de muertes respecto a los casos confirmados), lo que significa que ha sabido evitar que muchos de sus casos se compliquen y lleguen a la unidad de cuidados intensivos y a la muerte. Además, es preciso reconocer que la población cumplió con las medidas de distanciamiento social, lo cual pudo ser constatado en las cifras de movilidad de la población, por lo que ahora puede comenzar a reintegrarse a las actividades productivas y de recreación.

En la República Dominicana, las leyes que sustentan el sistema dominicano de seguridad social consagran este primer nivel de atención como la puerta de entrada al sistema de salud y la atención primaria como la forma de organizar la provisión de servicios – desde los servicios colectivos dirigidos a toda la población, pasando por la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, hasta la atención integral de las personas durante todo su ciclo de vida, incluyendo los cuidados paliativos antes de la muerte.

Lamentablemente, casi 20 años después de aprobación de estas leyes, esto no ha podido ser logrado. Somos el quinto país en Latinoamérica en términos de número de casos y muertes por habitante. Posiblemente estos resultados hubieran sido mejores si los sucesivos gobiernos, a lo largo de décadas, hubieran priorizado la atención primaria. Ojalá la Covid-19 sirva, al menos, para abrir los ojos de aquellos que toman las decisiones al asignar los recursos públicos a fin de que podamos terminar de capear esta crisis que va para largo y… para que nos preparemos para la que viene.