Situación y retos del segundo nivel de atención en salud en la República Dominicana

Comentarios al estudio realizado por ADESA

En primer lugar, quiero felicitar a ADESA por la iniciativa de realizar un estudio exploratorio sobre la situación de los hospitales municipales y provinciales, los cuales constituyen el vínculo directo y cercano del primer nivel de atención para proveer los servicios esenciales de salud para la población, en un ambiente cercano al domicilio de las personas. También felicito el estudio previo correspondiente al año 2019 sobre la situación del primer nivel de atención, que difundió informaciones de sumo interés e importancia que no existía en ese momento. Ambos estudios llenan un vacío de información constituyendo un aporte de gran valor que pone en evidencia las carencias conque opera la provisión de servicios en la red pública, que atiende a la mayoría de la población dominicana, principalmente a la de bajos ingresos.

De manera especial queremos aplaudir el esfuerzo realizado por un equipo de investigación de más de 50 personas que trabajaron de forma voluntaria en las tareas de aplicación de encuestas, coordinación de grupos focales, apoyo logístico, transporte, coordinación, gestión de recursos, análisis de los datos y redacción del informe. Felicitamos, tanto a ese equipo como a la propia ADESA, por la iniciativa y capacidad de convocatoria.

Algunos puntos interesantes para destacar en el estudio realizado, así como ciertas sugerencias para el futuro, son los siguientes:

• Alto nivel de representación de la muestra. Según se indica, se seleccionaron para el estudio 50 hospitales de 122, lo que es una alta proporción con relación al total. También se señala que ofrecen una cartera bastante completa de servicios en su nivel de especialidad, aunque con precariedades por falta de especialistas, equipos, medicamentos e insumos. Sin embargo, el 92% de los directores consideraron que los servicios que se ofrecen son buenos y hasta excelentes. Esta opinión la apoyan las usuarias (73% mujeres) en la encuesta de satisfacción realizada. Este resultado es alentador y plantea la posibilidad de mejorar los servicios asignando más recursos y elevando el nivel de gestión.

• Ocupación. En la sección correspondiente sugeriría comparar con la población existente en la zona que pertenece al régimen subsidiado y comparar con las tasas de internamiento promedio que pueden obtenerse de la última ENDESA. También sería interesante, además del número de pacientes que asisten por día a la consulta ambulatoria, saber cuántas consultas se ofrecen y cuántas se necesitan, utilizando otros parámetros para hacer las estimaciones. Estos datos podrían cotejarse en una próxima encuesta de satisfacción preguntando a las usuarias si resolvieron su problema de salud de los últimos 15 días (por ejemplo) en la localidad (ya sea en el primer nivel o en el segundo) o si tuvieron que desplazarse a otro sitio. Esto podría hablar de la capacidad resolutiva de ambos niveles de atención.
• Antigüedad de las edificaciones. Sólo el 12% tienen menos de 10 años y un 24% menos de veinte años. Las demás son anteriores, por lo que probablemente haya deterioro en las instalaciones, lo que se corrobora con las informaciones del Plan Nacional de Infraestructura elaborado por el MEPYD, el cual indica que la mayor necesidad en términos de inversiones en el nivel complementario del SNS son los establecimientos de menor complejidad –justamente los que son objeto de este estudio– agregando que poseen alta antigüedad y que muchos de ellos necesitan ser construidos de nuevo. Dicho Plan cuantifica la inversión por este concepto en US$331 millones. Sería interesante comparar estos datos con la inversión realizada en los últimos años en la construcción y reconstrucción de hospitales públicos, pues, tal como indica el estudio que estamos comentando, la prioridad se ha dado a los hospitales de mayor complejidad.

• Habilitación. Tanto en lo que concierne a infraestructura como equipos y necesidades de personal por tipo, en un próximo estudio sería interesante comparar los hallazgos con los requerimientos de habilitación. No se dice en el estudio si los establecimientos están habilitados, quizás una investigación como esta hubiera sido una oportunidad para comprobar si cumplen con los requisitos mínimos para operar. Un paso adicional sería comparar con los requerimientos internacionales de acreditación, aunque estemos lejos, debemos aspirar a la excelencia.

• Esta sección posee muchos datos, pero no es posible sacar conclusiones claras sobre la eficiencia. Los directores están conformes con el personal que tienen, pero esto parece contradictorio con el hecho de que indican que faltan especialistas y personal de enfermería. También es contradictorio con las necesidades identificadas por ellos mismos, que se centran en mayor presupuesto y más personal. Otros asuntos que llaman la atención es que, en general, no trabajan a tiempo completo (casi el 90% de los médicos trabajan menos de 30 horas a la semana), muchos viven en otras localidades, pareciera haber ausentismo y falta de disciplina. Pero la información levantada no es suficiente para hacer juicios sólidos sobre este tema.

• Alta satisfacción de los usuarios. Esto es sorprendente para quienes conocen las debilidades de la prestación de los servicios públicos. Algunos ejemplos: el 81% esperó en una sala adecuada, el 79% recibió un turno aún sin cita previa, el 85% consideró que la atención y la espera estaban bien organizadas, el 89% volvería a ese centro, el 77% quedó conforme; el 67% consideró que la calidad de la consulta era buena o muy buena; el 73% quedó satisfecho o muy satisfecho.

• Gasto y financiamiento a la salud. Con relación a esta sección hacemos varias observaciones. En el estudio de referencia se toman como gasto público los datos de DIGEPRES sobre la ejecución presupuestaria del Ministerio de Salud Pública de una manera cruda y sin procesar, lo que puede llevar a conclusiones engañosas. Según la metodología estándar internacional para estimar el gasto y el financiamiento a la salud, es necesario hacer ciertos ajustes. La mayor parte del presupuesto del MSP no es ejecutado por éste, sino por otras entidades, algunas de salud y otras no, como por ejemplo las que se canalizan a agua potable. En el 2019, el MSP ejecutó 13.6 mil millones de pesos y el SNS 40.7 mil millones. Para calcular el gasto público, a estas dos partidas debe agregarse el gasto de otros agentes gubernamentales (como la Presidencia y otros ministerios), más los fondos de la seguridad social que en el 2019 fueron 9.6 mil millones en el régimen subsidiado y 53.9 mil millones en el régimen contributivo. Estos últimos recursos deben ser considerados dentro del financiamiento público, pues las cotizaciones al seguro social son impuestos a la nómina, es decir, son contribuciones obligatorias, lo mismo que el impuesto sobre la renta que financia el presupuesto público. No se trata de financiamiento “privado”, porque es claramente identificable el monto que aportan las empresas y los trabajadores, porque es obligatorio, en última instancia, todos los impuestos son pagados por la población. De esta forma, se llega en 2019 a un total de gasto público de 123 mil millones, un 2.7% del PIB. Este monto es superior al indicado en el informe de ADESA, pero está muy lejos del promedio latinoamericano que se ubica en 4.4% y más distante aún de la recomendación de la OPS de un 6%.

El financiamiento al sector salud fue aumentado sustancialmente en los años 2020 y 2021 para combatir la pandemia de la COVID 19, al punto de que en el 2021 el gasto público subió al 3.5% del PIB. Este aumento no debería reducirse para poder fortalecer el primer nivel de atención y la atención hospitalaria de segundo nivel, para elevar la calidad de los servicios que recibe la población de las diferentes localidades del país. Dando prioridad a los servicios básicos y la prevención, ya que ha invertido bastante en servicios de mayores niveles de complejidad, lo que evitaría que muchas personas llegaran a necesitarlos.

Por eso es interesante el planteamiento de ADESA de que crear un amplio y sólido movimiento social por el derecho a la salud, tarea que la entidad inició hace cinco años pero que sigue inconclusa, pues “se requiere mayor articulación social y territorial, más conciencia de la importancia del tema y de la participación comunitaria hacia soluciones parciales y generales duraderas, más educación y más movilización. La salud es un asunto de interés para toda la población. En consecuencia, la concertación en torno a este asunto debe ser amplia, democrática, plural”.

Comparto plenamente estos criterios. Desde hace años en la Fundación Plenitud hemos venido abogando por el fortalecimiento del sistema de salud, particularmente del primer nivel de atención y por la implementación de la estrategia de atención primaria, así como por la protección financiera de la población y la reducción del gasto de bolsillo. También hemos promovido el fortalecimiento de la función de rectoría del sistema de salud. Esos puntos son factibles con la legislación actual, independientemente de que la misma sea modificada y mejorada. Esto pudo hacerse hace más de 20 años, cuando dichas leyes se aprobaron, las cuales consagran la estrategia de atención primaria con el primer nivel como puerta de entrada y proponen la protección financiera de la población y la reducción del gasto de bolsillo. Pero ha faltado liderazgo y voluntad política y los diferentes gobiernos han fallado en asignar los recursos necesarios para lograr un mejor funcionamiento. Sin embargo, hay que destacar que durante la pandemia se obtuvieron los fondos necesarios, demostrando que cuando hay voluntad, se puede.