Reducir el gasto de bolsillo: objetivo prioritario

En sus palabras al asumir el cargo de Superintendente de Salud, el Dr. Jesús Feris Iglesias indicó que, entre otras, tenía como meta la reducción del gasto de bolsillo en salud. Esto me llenó de esperanza, porque he abogado por el tema durante dos décadas. No se trata de un objetivo fácil de lograr, en absoluto, pero está en la esencia de toda reforma de salud, en su propio fundamento. Es de hecho, una de las metas últimas de cualquier sistema de salud. Y está en las bases de nuestra propia propuesta de reforma, formulada veinticinco años atrás.

En efecto, el libro “Salud Visión de Futuro: Fundamentos para un Acuerdo Nacional”, elaborado por la Comisión de la Reforma de Salud del año 1996 decía que “el sistema nacional de salud es altamente inequitativo. No garantiza un nivel mínimo de prestaciones de calidad a todos sus habitantes, porque no existen criterios claros de focalización hacia la población más pobre y vulnerable y porque las cargas financieras se distribuyen de manera injusta; cargan más pesadamente a quienes menos pueden pagar y en el momento más difícil, que es cuando se presenta la enfermedad”.

Más adelante, continuaba diciendo: “El pago directo – es decir, el dinero que sale del bolsillo del enfermo y va a parar al bolsillo del proveedor – es la forma más inequitativa de financiamiento de la atención en salud, porque depende de la capacidad de pago. En la mayoría de los países, los sistemas de salud evolucionan hacia la conformación de mecanismos de financiamiento con base en la solidaridad, que permiten repartir la carga de la atención médica entre toda la población: sanos y enfermos, jóvenes y viejos, ricos y pobres”.

En ese momento, la seguridad social apenas cubría un 6% de la población, habiéndose llevado a casi un 80% en el 2018 y un 94% en diciembre del 2020. Se esperaba que la afiliación al Seguro Familiar de Salud tuviera un impacto fundamental en la reducción del gasto de bolsillo, porque uno de sus objetivos era la protección financiera de la población. Sin embargo, esto no ha sucedido.

El gráfico a continuación muestra el gasto de bolsillo de los hogares como proporción del gasto corriente en salud en los países de Latinoamérica, para los años 2007 y 2018, según cifras del Global Health Expenditures Database de la OMS. Escogimos el año 2007 porque, en el caso dominicano, puede considerarse el año base de la reforma de salud, por la entrada en vigencia del régimen contributivo. Puede notarse que nuestro país es uno de los que tiene las tasas más altas de gasto de bolsillo y que éste apenas si ha variado en la década posterior a la entrada de lleno de la reforma de salud. Hemos llamado a esto un “efecto paradójico” – en otros artículos haremos referencia e este tema y adelantaremos otras indagaciones realizadas.

Gasto de bolsillo en salud en Latinoamérica como proporción del gasto corriente en salud, 2007 y 2018

FUENTE: GHED

Se observa hacia la izquierda, los países que suelen tener mejores resultados de Salud son, también, los que poseen tasas más reducidas de gasto de bolsillo. El caso dominicano está por encima del 40%, con una importante resistencia a su reducción. Sólo nos superan Paraguay, Honduras y Guatemala – países con un menor nivel de ingresos per-cápita, que no han tenido una reforma estructural profunda como ha sido el caso dominicano.

Aunque no aparecen en el cuadro, resulta significativo señala que en los países más desarrollados estas tasas son muy inferiores, como Canadá con 15%, Noruega, Suecia y Dinamarca, con 14%, Nueva Zelandia y Alemania, con 13%, e incluso los Estados Unidos y Holanda, con un 11%.

El marco de referencia para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ubica la equidad y la protección financiera en salud como parte de los objetivos últimos y metas del sistema. Tan importante es mejorar los resultados de salud (aumentar la esperanza de vida, disminuir la mortalidad infantil y materna, etc.) como proteger financieramente a las personas para que cuidar de su salud no sea una carga pesada en el presupuesto familiar.

Por tal motivo, el movimiento para alcanzar la cobertura universal pone en primer plano este tema – lograr que se cumpla el derecho de que todas las personas tengan acceso al mismo conjunto de beneficios de salud, independientemente de su nivel de ingreso, de sus características demográficas, de su lugar de residencia y de cualquier otra diferencia.

La literatura internacional suele mostrar una relación importante entre la equidad financiera del sistema de salud y las fuentes de tales fondos, mostrando que la misma es positiva cuando el gasto nacional en salud se financia principalmente con recursos públicos.

Es mucho lo que podemos hacer en la República Dominicana si nos ponemos como objetivo la reducción del gasto de bolsillo. El Dr. Feris Iglesias ha dado en el clavo cuando ha mencionado entre los principales factores a considerar el gasto en medicamentos, los copagos y la operación adecuada del primer nivel de atención. En posteriores artículos nos referiremos a cada uno de estos temas.