El primer nivel de atención: revertir las prioridades

Continuamos hoy resumiendo el artículo “Repensar las prioridades de salud en tiempos de pandemia”, dentro del Número 161 de la Revista Estudios Sociales del Centro Montalvo, el cual fue dedicado a las políticas públicas y la pandemia. Al final se encuentra la referencia completa y el link correspondiente de la revista.

Hemos señalado en repetidas ocasiones que la República Dominicana se ha caracterizado por destinar fondos exiguos para financiar la salud, en el contexto latinoamericano, así como de los países de ingresos medios. El país se comprometió en una iniciativa regional, encabezada por la OPS y denominada Pacto de APS 30-30-30 por la salud universal, a destinar fondos públicos a la salud equivalentes, al menos, al 6% del PIB y, dentro de éstos, un 30% al primer nivel de atención. (OPS, 2014). Estamos muy lejos de alcanzar esa meta.

Gráfico 1: Gasto del gobierno general destinado a salud con relación al PIB, 2017

                FUENTE: GHED

Como se observa en el Gráfico 1, la mayoría de los países de la región están por debajo del 6% de gasto público en salud y nuestro país es uno de los que se encuentra más lejos de la meta. En el tope de la gráfica se observan los países con mejor desempeño de sus sistemas de salud y, además, con mejor respuesta a la pandemia. Mucha de la literatura internacional ha identificado la vinculación entre el financiamiento público predominante y el desempeño del sistema de salud. (OMS, 2010; Kutzin, 2012; OMS, 2019. Estos países, también, asignan más recursos públicos para al primer nivel de atención así como para financiar la salud colectiva o comunitaria. (Rathe y Hernández, 2020).

La República Dominicana se encuentra en los lugares más bajos, cercanos a Guatemala y Haití. Es preciso aclarar que el 2.8% del PIB con que figura el país en este gráfico, incluye los aportes obligatorios al régimen contributivo de la seguridad social.

Como se observa en el gráfico 2, más abajo, los recursos destinados a financiar el régimen subsidiado (vía la demanda) y la red de servicios públicos (vía la oferta) más la salud colectiva, apenas alcanzan el 1.3% del PIB y se han mantenido estancados en ese nivel desde que se inició la reforma. La transformación que se proponía realizar esta reforma, al comenzar el milenio, no se ha producido todavía, casi 20 años después. (Rathe y Suero, 2017; Rathe y Gibert, 2020).

Gráfico 2: Evolución del financiamiento a la salud por esquema de financiamiento

FUENTE: GHED

En términos del destino de los fondos, el financiamiento a la salud se caracteriza por la prioridad a la atención curativa especializada, tanto en el régimen contributivo como subsidiado, con fondos muy bajos para la salud básica y colectiva. Según datos de las estadísticas de cuentas de salud del MSP para 2017, un 96% del gasto corriente en salud se destina a la atención curativa y más de la mitad de estos recursos se destinan a internamiento de pacientes (MSP, 2018). Esto contrasta con los datos de utilización, ya que según ENDESA 2013, alrededor de un 5% de la población necesitaba internamiento en ese año.

Como la mayoría de los países de la región, el sistema dominicano de salud está orientado a atender la demanda, sobre todo de casos agudos. Funciona de manera pasiva. Una persona siente la necesidad y busca el servicio. Los sistemas de salud modernos y, especialmente, el primer nivel de atención, tienen que prevenir y mantener la gente sana, por lo que se concentran en buscar activamente los problemas potenciales. Para ello es fundamental dar seguimiento a las enfermedades crónicas. (OMS, 2019).

La salud comunitaria – que es básica dentro de la estrategia de atención primaria en salud – es prácticamente inexistente en la República Dominicana. El gasto en prevención tan sólo representa el 3% del gasto corriente en salud, mientras que, en otros países, Costa Rica, por ejemplo, a esta partida se destina el 15% (OMS-GHED, 2017). Los fondos dedicados al control de las epidemias y a la construcción de la capacidad de respuesta – la vigilancia epidemiológica y la preparación para emergencias y desastres – eran el 0.4%, es decir, menos de la mitad del 1% del gasto corriente en salud. (MSP, 2018).

En el caso de una epidemia, como el Covid-19 y muchas otras, los esfuerzos iniciales se concentran en erradicarla con la identificación y aislamiento de brotes específicos, lo cual requiere un primer nivel de atención fortalecido. Cuando se vuelve comunitaria, más inversiones se necesitan en salud colectiva a fin de mitigarla para evitar gravedades y hospitalizaciones, que incluyen mapas de contactos de las personas positivas, rastreo de los contactos y pruebas a éstos, poniendo en cuarentena a todas las personas identificadas. Se necesita un primer nivel de atención capaz de identificar los casos en su zona de influencia y atender a las personas en sus domicilios, monitoreando de cerca su condición de salud para evitar que se compliquen y lleguen demasiado tarde al hospital.

El presidente Abinader tomó la decisión, al inicio de su mandato, de asignar recursos para afiliar dos millones de personas al Seguro Familiar de Salud antes de diciembre de 2020 y lo cumplió, acercando la afiliación a un 95% de la población. Esto contribuirá a mejorar la protección financiera en salud y a reducir el gasto de bolsillo, que sigue siendo sumamente elevado y apenas se ha reducido desde la aprobación de la reforma. El paso siguiente, de la mayor importancia, es viabilizar el primer nivel como puerta de entrada al sistema de salud. Se necesita un acuerdo nacional entre todos los actores y la confluencia de voluntades, tanto del sector público como del privado, para definir la mejor forma de llevarlo a la práctica.

Ha llegado la hora de que demos la prioridad necesaria al sistema de salud. Necesitamos construir un sistema de salud sostenible y resiliente, capaz de enfrentar riesgos imprevistos, a lo cual estamos abocados, indefectiblemente, por nuestra alta vulnerabilidad al cambio climático. En efecto, según los rankings internacionales, nuestro país ocupa el número 12 en el mundo (Germanwatch, 2019). El surgimiento de nuevos virus y epidemias está íntimamente vinculado con éste, por lo que debemos estar preparados para nuevas amenazas que son inevitables. Demos, por fin, prioridad al fortalecimiento de la capacidad de respuesta del sistema de salud y asignemos los recursos que sean necesarios.

Para leer el artículo completo, visitar:

Rathe, Magdalena. 2020. Repensar las prioridades de salud en tiempos de pandemia. Revista Estudios Sociales. Vol.43. Num.161 (2020): Políticas públicas y pandemia. Santo Domingo: Centro Montalvo e Instituto Superior Pedro F. Bonó.

http://estudiossociales.bono.edu.do/index.php/es/article/view/944