Fortaleza del primer nivel de atención y respuesta a la pandemia

Se necesita una discusión profunda sobre cómo implementar el primer nivel de atención, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado.

Unas cuantas semanas atrás, en la revista Estudios Sociales fue publicado un artículo mío con el nombre “Repensar las prioridades de salud en tiempos de pandemia”, dentro del Número 161 de esa revista, dedicado a las políticas públicas y la pandemia. Como en dicho trabajo me refiero al tema del primer nivel de atención y como en las últimas semanas he estado escribiendo sobre el tema, aprovecho este espacio para compartir algunas de tales reflexiones. Al final se encuentra la referencia completa y el link correspondiente de la revista.

El tema tiene vigencia, pues en menos de dos meses se cumplirán 20 años desde la aprobación de la ley que crea el Seguro Familiar de Salud, la cual establece el primer nivel de atención como la puerta de entrada al sistema y define la estrategia de atención primaria como la forma óptima de organizar las redes de provisión de servicios, garantizando la integralidad de la atención y fundamentándose en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. (MSP, 2018). Muchas otras leyes consagran estos mismos principios, como la Ley General de Salud y la Estrategia Nacional de Desarrollo. Lamentablemente, nada de esto ha podido ser implementado todavía.

Es difícil de entender por qué no ha sido factible establecer un conjunto de intervenciones básicas de salud que estuvieran garantizadas y de fácil acceso para todas las personas. En los países que poseen mejores resultados de salud, las personas saben qué hacer y a dónde dirigirse si necesitan atender un problema de salud. En algunos países se trata de un centro de primer nivel, pero en otros se trata de un conjunto de prestaciones con reglas específicas sobre cómo acceder a ellas.

En tiempos de pandemia, muchos países han incrementado el uso de la telemedicina, que hace posible que un alto porcentaje de las consultas rutinarias se realicen de manera remota, lo que reduce el peligro que enfrenta cualquier persona cuando tiene que asistir a una sala de espera con otros pacientes, sin saber si alguno de ellos posee una enfermedad contagiosa. Además del ahorro que significa no tener que transportarse a otro lugar, a veces distante, tanto en términos monetarios como de tiempo invertido.

Dadas las características del sistema dominicano de salud, la mayor parte de las personas prefieren buscar primero la atención de especialistas, porque no existe el médico de primer contacto ni tampoco hay claridad sobre cuáles son las prestaciones básicas de primer nivel. Si se presenta una situación imprevista, las personas con frecuencia se dirigen a las “emergencias” de los hospitales, que constituyen un servicio de más complejidad y más costoso que el primer nivel de atención. En países como Costa Rica, por ejemplo, entre el 70-80% de las primeras consultas ocurren en el primer nivel de atención (OCDE, 2017). En la República Dominicana, según cifras del 2019, un 44% de las consultas realizadas ocurrieron en las emergencias, lo que es una evidencia de la falta de capacidad resolutiva del primer nivel de atención. (SNS, 2019).

En la región de América Latina y el Caribe, los países con mejor desempeño de su sistema de salud – entre los que se destacan Costa Rica, Uruguay y Cuba – también poseen un primer nivel de atención de alto rendimiento. (Rathe y Gibert, 2020). Generalmente, la población del país está adscrita ese primer nivel – sea un grupo médico o centro de primer nivel – y generalmente, el mismo se encuentra cerca de su casa, pues la adscripción es territorial. En general el primer nivel de atención posee personal médico, de enfermería y promotores de salud, destacándose la profesión de medicina familiar. Un aspecto fundamental es el expediente médico, donde se incluye la historia clínica, estudios, medicamentos y diversas experiencias previas en diferentes proveedores de salud. En la actualidad, en esos países se utiliza un expediente único electrónico, que es fácilmente consultable desde un teléfono celular y permite al paciente y a los diferentes médicos que éste visita, conocer en todo momento su estado de salud y sus necesidades (Rathe y Gibert, 2020).

Ese expediente único es lo que permite que funcione el sistema de referencia y contra referencia, así como que puedan operar las llamadas “redes integradas de servicios de salud”, que figuran en el marco legal dominicano pero que no se han implementado nunca, porque no es posible dar seguimiento a las personas a través de su utilización de distintos prestadores.

Una de las ventajas de estas tecnologías es que permiten identificar las personas con mayor riesgo – por temas de edad, prevalencia de enfermedades crónicas, como la hipertensión arterial, la diabetes y otras, el entorno familiar en que viven, nivel socioeconómico, movilidad, etc. Con estos datos es factible colaborar directamente con estas personas y tener un monitoreo directo, para evitar complicaciones.

Este sistema permite, además, obtener información sobre la población en sentido general, como la prevalencia de ciertas enfermedades, lo que orienta la toma de decisiones y planificar intervenciones y asignación de fondos.

Cuba es uno de los países de la región de las Américas con mejores resultados en el manejo de la pandemia, tanto por el control de los contagios como por las reducidas cifras de mortalidad. Según la OPS, ha desarrollado una estrategia epidemiológica agresiva para frenar la pandemia, con búsqueda activa de casos, visitando casa por casa, realización de pruebas para la identificación de contagiados y el rastreo y aislamiento de sus contactos: en mayo del 2020, por ejemplo, cuando tenía 800 casos activos, había colocado 10,000 personas en aislamiento para evitar la propagación del virus. Para ello adecuó los centros de salud y estableció hospitales de campaña en otros establecimientos, mediante un plan de acción intersectorial. (Miranda, 2020).

Otro país que ha respondido de manera adecuada a la pandemia es Costa Rica, que posee el mejor desempeño del sistema de salud de la región de Latinoamérica y el Caribe – medido por un amplio conjunto de indicadores vinculados a resultados de salud, protección financiera, recursos disponibles, organización del sistema, gasto y financiamiento y otros. Uno de los principales factores del buen desempeño de Costa Rica es la fortaleza de la atención primaria. En este país prácticamente toda su población se encuentra adscrita a un Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS), cuya responsabilidad es la salud de esas personas, implementando acciones de promoción y prevención dentro de su territorio y suministrando los servicios básicos de primer nivel. Estos equipos, a su vez, son parte integral del sistema de prestación de servicios que coordina la Caja Costarricense de Seguridad Social, el ente principal que coordina el aseguramiento y la provisión en Costa Rica. (Rathe y Gibert, 2020; OCDE, 2017; Pesec et al, 2017)

Los EBAIS han tenido un rol fundamental para disminuir los contagios y contribuir a la disminución de las hospitalizaciones y las necesidades de cuidados críticos, así como para lograr las bajas tasas de mortalidad. Vigilan de manera activa los síntomas de las personas y se ocupan de efectuar las pruebas diagnósticas para confirmar los casos, hacen visitas domiciliarias, establecen contacto permanente con la población mediante el uso de redes sociales, coordinan las necesidades de aislamiento y de traslado al hospital cuando se presenta la necesidad. Para lograrlo, hacen una utilización intensa del Expediente Digital Único de Salud (EDUS), que en ese país existe por ley y es obligatorio para toda la población, permitiendo a la Caja Costarricense de Seguridad Social saber, en tiempo real, los síntomas de su población, la historia clínica de cada paciente, los resultados de las pruebas, las necesidades de hospitalización, las probabilidades de enfermedad severa. (Courchay, 2020).

En el régimen subsidiado, sería factible fortalecer el primer nivel y convertirlo en puerta de entrada, pero hay pocos recursos asignados al mismo. Esto será tema de un próximo artículo.

La Ley que crea el Seguro Familiar de Salud pone en manos de las ARS la organización de la red de proveedores y dice, explícitamente, que el primer nivel de atención será la puerta de entrada. (Ley 87, 2001). Esto no ha sido posible de realizar en el régimen contributivo por desacuerdo entre proveedores y aseguradores. Los primeros – fundamentalmente, los especialistas – temen ver reducidos sus negocios. Los segundos argumentan que no pueden hacerlo porque la ley prohíbe la integración vertical.

En la Republica Dominicana se necesita una discusión profunda sobre cómo implementar el primer nivel de atención, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. La actual epidemia pudiera ser un momento propicio para que todos los actores se sentaran en la mesa de negociación y procuraran hacer realidad este mandato.